Трубная беременность. Причины, симптомы, лечение и профилактика

Зачатие, беременность, роды – такие же естественные процессы, как дыхание или пищеварение. Организм женщины идеально приспособлен для воспроизведения потомства, доказательство тому – такой факт: каждую минуту в мире рождается более 200 здоровых детей. Однако иногда идеальный процесс может быть нарушен, и здоровье будущей матери оказывается под угрозой, как например, в случае .

Почему возникает внематочная беременность?

Для начала вспомним, как происходит зачатие. Яйцеклетка созревает в яичнике. Примерно раз в месяц из яичника выходит одна созревшая яйцеклетка (реже две-три яйцеклетки). Яйцеклетка выходит в брюшную полость и тут же подхватывается воронкой маточной трубы. Сперматозоид движется навстречу яйцеклетке по маточной трубе, и здесь же, в маточной трубе, происходит оплодотворение, то есть, слияние сперматозоида с яйцеклеткой. Далее оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться (по сути, запускается процесс формирования нового человека) и, одновременно с делением, яйцеклетка двигается по маточной трубе в матку. Матка – это тот самый орган, который идеально приспособлен для вынашивания будущего ребёнка. Путь яйцеклетки по трубе длится примерно неделю. Попав в матку, яйцеклетка внедряется в её слизистую, и таким образом запускается долгий процесс беременности, роста и развития плода.

Однако процесс перемещения яйцеклетки может осложняться трудностями, в результате которых яйцеклетка не доберётся до нужного места, а останется где-то на полпути. Застыв на месте, яйцеклетка, меж тем, продолжает делиться и увеличиваться в размерах. В этом-то и заключается главная проблема.

Яйцеклетка может «застрять» и в яичнике, и в брюшной полости, но в большинстве случаев это происходит в маточной трубе, поэтому самую распространённую форму внематочной беременности называют «трубной беременностью». По статистике внематочная беременность возникает в 2% случаев, а вот из этих 2% — 98% приходится на трубную беременность.

Чем опасна трубная беременность?

Всякая внематочная беременность (трубная, брюшная, яичниковая и др.) является самым непредсказуемым и потому опасным гинекологическим заболеванием. В случае внематочной беременности плод всегда обречён, потому что только матка приспособлена для того, чтобы в течение долгих 9 месяцев снабжать зародыша всем необходимым. В другом месте зародыш не выживет.

Немаловажным является уникальная способность матки растягиваться. Сравните: небеременная матка имеет размер небольшой сливы, а к 36-й неделе беременности становится такой большой, что достигает рёбер. Никакой другой орган на такое не способен, поэтому если по трагической случайности зародыш прикрепился не к матке, то вырастая, он просто разрывает этот самый другой орган. Возникает кровотечение, которое угрожает жизни женщины.

Именно поэтому так важно знать о признаках внематочной беременности (а трубная является самым частым её видом) и в случае малейших подозрений сразу обратиться за помощью специалистов. Современная медицина способна не только спасти жизнь женщины, но и провести нужные операции для того, чтобы женщина смогла забеременеть повторно и родить прекрасного здорового малыша.

Можно ли диагностировать трубную беременность самостоятельно?

Диагностировать трубную беременность, как, впрочем, и другие внематочные беременности, по ощущениям невозможно. Так же, как при обычной беременности происходит , повышение базальной температуры, могут возникнуть тошнота, нагрубание молочных желез. Только на 3-4 неделе могут появиться некоторые признаки:

Кровянистые мажущие выделения, не похожие на менструальные;
Боли внизу живота разной интенсивности, справа или слева, тянущие или острые;
и отдающиеся в прямую кишку;
Боль во время полового акта.

Как видите, признаки достаточно общие, и женщина может просто не обратить на них внимание, особенно, если она вообще не внимательна к своему состоянию и может даже не догадываться о наступившей беременности.

На сроке от 6 недель трубная беременность приводит к разрыву трубы, что возникает, как правило, внезапно, на фоне общего хорошего самочувствия. Выражается это в острой, резкой, «кинжальной», боли в животе, мгновенной слабости вплоть до , учащённом пульсе и кровянистых выделениях из влагалища. Боли могут повторяться и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Боль отдает в подреберье, ключицу, ногу или задний проход. Если кровотечение незначительное, то трубная беременность может быть опознана не сразу. У женщины происходит небольшое повышение температуры, возникает слабость, тошнота, головокружение. Игнорировать такое состояние нельзя, так как в это время происходит кровотечение в брюшной полости, что может привести к смерти.

В остром состоянии женщину срочно направляют на операцию, первоочередная цель которой - остановить кровотечение и сохранить жизнь пациентке. При экстренных операциях не всегда возможно сохранить маточную трубу, а следовательно, гарантировать возможность последующих беременностей.

Поэтому, милые женщины, не доводите свое состояние до крайностей. Современная медицина способна диагностировать внематочную беременность на ранних сроках и в случае возникновения этой, крайне опасной, патологии провести ряд манипуляций, которые и спасут вас, и не приведут к бесплодию. При любых подозрениях обращайтесь к профессионалам. Не терпите боль и не надейтесь на самолечение.

Диагностика трубной беременности

Не рискуйте своим здоровьем и на 4-7-й день задержки менструации обратитесь к гинекологу. Современная медицина позволяет не только диагностировать беременность на раннем сроке, но и определить, не является ли беременность внематочной.

Способы определения внематочной беременности:

Анализ крови на гормоны . Самым информативным на сегодняшний день считается β-ХГ-тест - определение уровня хорионического гонадотропина, который существенно отличается при маточной и внематочной беременности;
УЗИ , при котором определяется наличие в матке плодного яйца, а также присутствие жидкости в полости живота и образования в области придатков;
Лапароскопия (исследование через небольшой надрез). Этот метод используется тогда, когда внутреннее кровотечение уже произошло, и женщина оказалась на операционном столе. Как правило, лапароскопическое исследование переходит в операцию по ликвидации последствий разрыва маточной трубы.

Направления на анализы вам выдаст ваш гинеколог после первичного обследования. Запомните: трубная беременность, выявленная и ликвидированная на ранних стадиях, не является приговором к дальнейшему бесплодию.

Лечение трубной беременности

Чем раньше будет поставлен диагноз, тем проще и успешней пройдет лечение.

Наименее травматичный способ лечения трубной беременности – медикаментозный. Однако он возможен на самых ранних стадиях. Проводится только в специализированной клинике под наблюдением врача-специалиста.

В большинстве случаев лечение производится хирургически. Операции бывают разные, и выбирая тактику, врач принимает во внимание множество соображений. Это и желание пациентки забеременеть в будущем, и тяжесть состояния в данный момент, например, степень спаечного процесса в области малого таза, и возможные риски.

В тяжелом состоянии единственным вариантом остается полостная операция и удаление маточной трубы. В более легких – возможны варианты, при которых состояние маточных труб сохраняется пригодным для последующих беременностей.

Повторим еще раз. Милые женщины, не доводите свое состояние до крайностей. Оперативно поставленный диагноз – залог вашего здоровья и даже жизни. При малейших подозрениях относительно своего состояния обращайтесь к специалистам, желательно – в специализированные клиники, в которых работают профессионалы с практическими знаниями в области диагностики и лечения гинекологических заболеваний.

Можно ли предупредить возникновение трубной беременности?

Вернёмся к началу нашей статьи. Как вы помните, трубная беременность возникает из-за того, что оплодотворённая яйцеклетка не добирается до матки, застревает на полпути. Причина - закупорка маточной трубы и/или нарушение её сокращений.

Это происходит из-за:

Воспалительных процессов в органах малого таза, которые возникают в результате заболеваний или операционных вмешательств;
Гормональных нарушений;
Недоразвития маточных труб или злокачественных новообразований матки и придатков.

Поэтому, чтобы снизить вероятность возникновения трубной беременности, необходимо:

Не допускать воспалений органов мочеполовой системы, а если они возникли, то тщательно их пролечивать.
Не допускать заражения половыми инфекциями (хламидиоз, трихомониаз и др.). Практиковать защищённый секс, а в случае заражения – пройти лечение вместе с партнёром.
Предохраняться от нежелательной беременности путём использования надежных современных контрацептивов. Знайте, что при использовании более 5 лет, риск возникновения внематочной беременности увеличивается в 5 раз.
Избегать абортов, которые являются основным фактором риска. При необходимости выбирать щадящие методы (миниаборт в первые 8 недель беременности), проводить прерывание только в специализированном медицинском учреждении.
В случае проведения операций на внутренних органах озаботиться сохранением своей детородной функции и наблюдаться у гинеколога.
Не допускать бесконтрольного применения лекарственных препаратов, особенно гормональных.
Регулярно проходить обследование у гинеколога, даже в том случае, если сейчас вы не планируете беременность. Особенно обратить внимание на эндометриоз, если таковой будет у вас диагностирован.

Внимание! Употребление любых лекарственных средств и БАДов, а так же применение каких-либо лечебных методик, возможно только с разрешения врача.

Один из самых прекрасных периодов в жизни женщины - это беременность. Хорошо, если эмбрион развивается согласно срокам в установленном физиологией месте. Но бывает и так, что прикрепление плодного яйца происходит не там, где это предусмотрено. Тогда и возникает подозрение, что у пациентки случилась внематочная беременность (трубная, яичниковая, брюшная, шеечная). Об одном из этих видов и расскажет вам представленная статья. Вы узнаете, что такое трубная беременность. Причины и симптомы, способы диагностики и лечения будут описаны далее.

Механизм возникновения и классификация внематочной беременности

После слияния мужской и женской гамет (сперматозоида и яйцеклетки) начинается активное деление образовавшейся массы. Медленно, но верно зигота продвигается в полость матки. Тут-то и должно закрепиться плодное яйцо, согласно правилам физиологии. Но так бывает далеко не всегда.

По определенным причинам оплодотворенная яйцеклетка не выходит в матку, а остается в фаллопиевом канале. В этом случае развивается беременность трубная. Если зигота выталкивается обратно, то зародыш может прикрепиться в яичнике или брюшной полости. Реже бывает так, что плодное яйцо минует детородный орган и закрепляется в цервикальном канале

Трубная беременность: причины

В целом внематочное прикрепление плодного яйца встречается в двух процентах всех случаев. При этом беременность трубная возникает в 97 % из них. В половине ситуаций причины такого исхода остаются неизвестными. Но гинекологи выделяют факторы риска, которые могут приводить к описываемой патологии. Рассмотрим их.

Операции, проводимые на органах брюшной полости. Если ранее у женщины были хирургические вмешательства, то это может стать причиной образования спаек. Эти пленки, в свою очередь, препятствуют нормальному продвижению оплодотворенной клетки.
Неверно подобранная контрацепция. Если вы используете оральные гормональные средства в несоответствующей дозе, то зачатие состояться может, однако развиваться эмбрион будет неправильно. Также беременность трубная бывает при использовании внутриматочных спиралей.
Инфекционные заболевания и воспаления малого таза. Эти патологии (даже в анамнезе) приводят к деформации репродуктивных органов, гормональному сбою и образованию спаек. Фаллопиевы трубы истончаются, внутренние ворсинки перестают функционировать правильно.
Новообразования. Если в матке присутствует миома, полипы или имеются кисты яичников, то нарушается весь процесс зачатия. Поэтому высока вероятность прикрепления плодного яйца вне полости детородного органа.
Аномалии половых органов. Часто наступает при врожденных или приобретенных патологиях органов малого таза (наличие перегородки, спаек, двурогая матка и так далее).

Признаки патологии

Какие имеет трубная беременность симптомы? Этот вопрос интересует многих женщин. Клинические проявления делятся на первичные и вторичные. Сначала симптомы ничем не отличаются от тех, которые появляются при нормальной беременности. Но позже присоединяются признаки, сигнализирующие о патологическом процессе.

До срока 5-7 недель женщина может чувствовать тошноту, иногда она сопровождается рвотой. Возникает повышенная утомляемость, сонливость. Отмечается задержка менструации, а тест на беременность показывает положительный результат.

С наступлением 4-8 недели присоединяются дополнительные симптомы. Они-то и должны насторожить женщину и стать поводом для обращения к доктору. Среди таких проявлений:

боль (тянущие ощущения в нижней части, отдающие в спину или ногу; опоясывающие прострелы);
кровотечение из половых путей (чаще выделения имеют мажущий характер, они связаны с понижением уровня прогестерона).

Прервавшаяся трубная беременность

Нарушение жизнеспособности эмбриона можно считать прерыванием беременности. В данном случае оно может иметь два вида:

прерванная трубная беременность по типу трубного аборта;
прекращение развития эмбриона по типу разрыва фаллопиевой трубы.

Оба состояния проявляются усилением кровотечения, болью в нижней части живота. Стоит отметить, что разрыв маточной трубы характеризуется острой болью в брюшной полости, снижением давления и пульса, бледностью кожных покровов, нарушением дыхания и обморочным состоянием. Такая картина опасна для жизни, поэтому требует незамедлительного врачебного вмешательства.

Способы диагностики внематочной беременности

Как определяется медиками внематочная беременность, трубный аборт? Специалисты для постановки верного диагноза проводят ряд исследований. Среди них следующие:

Гинекологический осмотр. При обращении пациентки с описанными желобами врач в первую очередь проводит пальпацию на кресле. При этом отмечаются размеры детородного органа, прощупываются яичники. В некоторых случаях доктор может определить наличие новообразования (плодного яйца) между маткой и яичниками. После такого обследования ставится лишь предварительный диагноз, так как пока нельзя точно сказать, трубная это беременность или другая патология.
Следующим этапом диагностики будет ультразвуковое исследование. После него картина проясняется. Во время процедуры специалист замеряет матку и яичники, сопоставляет полученные данные с установленным днем цикла. При внематочной беременности детородный орган не соответствует сроку беременности. Также в матке не определяется плодное яйцо. На сроке 7-10 недель доктор вполне ясно может увидеть место расположения эмбриона.

Диагностика трубного аборта более сложная, здесь необходим тщательный сбор анамнеза, осмотр больной (объективное и влагалищное обследование, определение в сыворотке крови хорионического гонадотропина, УЗИ, лапароскопия). Часто требуется дифдиагноз.

Лабораторные исследования

Подтвердить трубную беременность можно и при помощи лабораторной диагностики. Для этого пациентке необходимо сдать кровь на определение уровня двух веществ: прогестерона и хорионического гонадотропина. При нормальной беременности эти значения постоянно увеличиваются, соответствуя сроку. Если вы получили значения, которые меньше, есть вероятность того, что эмбрион прикрепился вне полости матки.

Для постановки достоверного диагноза нужно повторно сдать анализ через несколько дней. Положительная динамика или ее отсутствие позволит правильно истолковать ситуацию.

Лечение: возможна ли медикаментозная коррекция?

Если подтверждена трубная беременность, лечение должно начаться незамедлительно. Стоит сразу сказать, что таблетками и препаратами устранить патологию невозможно. Даже средства для медикаментозного или тут не помогут. Прерывание и устранение патологически расположенного плодного яйца возможно только хирургическим путем. Коррекция всегда проводится под наркозом. В настоящее время медики используют два способа лечения трубной беременности: лапаротомию и лапароскопию.

Лапаротомическая операция

Такое вмешательство довольно тяжело переносится пациентками. Период восстановления продолжается от двух недель до нескольких месяцев. Во время манипуляции послойно разрезается брюшная полость. После этого корректируется внематочная беременность.

Во время лапаротомии чаще производится трубэктомия. Другими словами, полностью иссекается пораженная вместе с эмбрионом. После этого осуществляется туалет брюшины, и рана ушивается в обратной последовательности.

Щадящий метод: лапароскопия

Наибольшей популярностью в последние годы пользуется лапароскопическая операция. Она предполагает от двух до четырех проколов в брюшной полости. Лапароскопия позволяет не удалять полностью фаллопиеву трубу, а лишь иссечь ее поврежденную зону. Такая операция называется труботомией.

Выбирается этот метод с учетом возраста, состояния и желаний пациентки. Сохранение маточной трубы позволяет в дальнейшем сохранить детородную функцию. Однако при повторении внематочной беременности показано полное удаление фаллопиевого канала.

Гетеротопическая беременность и ее особенности

Достаточно редко, но все же встречаются случаи, когда беременность трубная совмещается с нормальной. При этом одно плодное яйцо располагается так, как это указано выше, а второе - в матке.

Возможности современной медицины и высокая квалификация хирургов позволяют устранить патологически прикрепленный эмбрион с сохранением жизнеспособности нормального зародыша. Отметим, что чем раньше будет обнаружена проблема, тем больше шансов на положительный исход.

Последствия беременности, развивающейся в фаллопиевой трубе

Если удалили трубную беременность, то необходимо обязательно провести медикаментозную терапию. Она предусматривает физиопроцедуры, иглоукалывания, подбор правильных средств контрацепции. Также женщине необходима антибактериальная, противовоспалительная и восстанавливающая терапия.

Последствия патологии могут быть разными: все зависит от срока и способа завершения трубной беременности. Вероятность нормального зачатия и последующих родов составляет 50 %. В 30 % случаев наступает бесплодие (обычно при повторении патологии и полном удалении фаллопиевых труб). Частота повторения внематочной беременности определяется в 20 %.

К последствиям патологии можно отнести в малом тазу, боли, нарушения менструального цикла, гормональный сбой, психологические отклонения. При повторном зачатии женщина должна с самых первых дней задержки находиться под пристальным вниманием специалистов. Это поможет вовремя обнаружить и скорректировать или опровергнуть рецидив.

Подведем итоги

Если вы подозреваете у себя трубную беременность, необходимо как можно скорее обратиться к гинекологу. Доктор сможет развеять или подтвердить ваши сомнения и при необходимости назначит лечение. Помните о том, что в период вынашивания малыша недопустимо нервничать. Поэтому лучше лишний раз проконсультируйтесь с гинекологом.

Если во время лечения (операции) были удалены обе маточные трубы - не стоит терять надежду. Современная медицина позволяет зачать ребенка даже в этом случае. Чтобы узнать более подробную информацию по этому поводу, необходимо посетить гинеколога. Всего вам хорошего!

Трубная беременность может возникнуть вследствие следующих причин.
спаек, сужения труб в связи с воспалительными заболеваниями, при эндометриозе, после операций на трубах, аномалии труб;
гормональной недостаточности, инфантилизма, юного возраста (длинные, тонкие, извитые трубы);
антиперистальтики труб вследствие нейрогуморальных нарушений;
быстрого развития плодного яйца и повышенной активности трофобласта.

Наблюдаются случаи, когда внематочная беременность возникла на фоне внутриматочной и гормональной контрацепции, а также после применения средств для стимуляции овуляции, при экстракорпоральном оплодотворении и пересадке эмбриона. В связи с наличием нескольких факторов риска вероятность внематочной беременности увеличивается.

Патогенез:

Вследствие задержки плодного яйца в трубе или его быстрого развития оно внедряется в слизистую оболочку трубы (эндосальпинкс).
Маточные трубы не могут быть полноценным плодовместилищем (тонкая слизистая, лишенная децидуальной реакции, не ограничивает внедрение трофобласта в стенку трубы, тонкая мышечная оболочка не может выдержать воздействия плодного яйца).

Несмотря на то что в матке нет плодного яйца, слизистая преобразуется в децидуальную оболочку. Трубная беременность чаще всего бывает в ампулярном отделе, несколько реже - в истмическом отделе и совсем редко - в интерстициальном.

Осложнения:

В связи с неполноценностью плодовместилища довольно быстро происходит прерывание беременности по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы. В ампулярном отделе чаще бывает прерывание по типу трубного аборта.

В этом отделе плодное яйцо меньше внедряется в стенку трубы и больше выступает в просвет довольно широкой ампулярной части, постепенно растягивая слизистую.
Внутренняя капсула обычно разрывается, плодное яйцо отслаивается и попадает в просвет трубы, антиперистальтические сокращения мышечного слоя трубы изгоняют плодное яйцо из просвета ее в брюшную полость.

Процесс прерывания беременности сопровождается болями и кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость. Для истмигеского и интерстициального отделов более характерно прерывание по типу разрыва трубы. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания всех слоев трубы трофобластом, при этом повреждаются сосуды, и происходит кровотечение.

В истмическом отделе разрыв трубы происходит обычно через 4-6 недель, а в интерстициальном (с более выраженной мышечной оболочкой) несколько позже - через 10-12 недель. Разрыв сопровождается болями, возникает сильное кровотечение, так как в этих отделах, особенно внутриматочном, очень хорошее кровоснабжение.
Вследствие большой кровопотери развивается геморрагический шок.

Симптомы и диагностика:

Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (воспаление придатков, аборты, бесплодие и его лечение, нарушения менструального цикла, применение внутриматочной и гормональной контрацепции, при внематочной беременности в прошлом, у юных, инфантильных женщин).

Сомнительные и вероятные симптомы, свойственные нормальной беременности, могут проявиться и при трубной беременности, однако изменения в матке менее выражены, величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба. Это может быть выявлено при бимануальном исследовании, часто бывают диагностические ошибки. Большое значение имеет ультразвуковая диагностика (в том числе трансвагинальное ультразвуковое исследование). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен.

При прерывающейся трубной беременности кроме вышеперечисленных симптомов может быть кровомазанье. Появляются схваткообразные и ноющие боли внизу живота. Наружное кровомазанье связано с отслоением децидуальной оболочки матки.

Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кровопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено.

При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится.

Появляются разлитые боли в животе, в случае раздражения окончаний диафрагмального нерва появляется «френикуссимптом», при котором боли иррадиируют в область ключицы и лопатки (особенно в положении на спине). Живот вздут, болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании обнаруживается болезненность и уплощение в области заднего свода. Наружное кровоотделение, вызванное отслоением децидуальной оболочки, не может быть причиной столь тяжелого состояния, следует заподозрить внутреннее кровотечение.

Дифференциальный диагноз проводят с угрозой прерывания при маточной беременности, с апоплексией яичника, болезненной овуляцией, воспалением придатков, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла, аппендицитом.

Дополнительные методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия.

Неотложная помощь:

Вызвать врача, если это отделение больницы. В условиях женской консультации - вызов скорой помощи. В условиях ФАПа обеспечить транспортировку доступным способом. На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота.

Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию.

Лечение:

Лечение внематочной беременности оперативное: при помощи лапароскопии или лапаротомии проводится удаление трубы вместе с плодовместилищем. В последние годы за счет совершенствования эндоскопических методов возможна ранняя диагностика и органосохраняющие операции.

Особенности диагностики, оперативных вмешательств, а также особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ухода изучаются в курсе гинекологии.

Внематочная беременность – одно из распространенных женских заболеваний. Самая частая ее форма – трубная локализация. Она возникает примерно у одной из ста забеременевших женщин. Эта форма составляет до 98% всех случаев внематочного прикрепления эмбриона. Такое расположение плодного яйца встречается все чаще. Это вызвано следующими факторами:

рост половой активности, частая смена партнеров, распространение абортов и как следствие – учащение инфекционно-воспалительных болезней матки и придатков;
более частое использование методов для лечения бесплодия;
более широкое применение .

Причины и факторы риска

Причины, по которым возникает внематочная, в том числе трубная, беременность, понятны мало. Безусловно, основа заболевания – нарушение движения плодного яйца. Однако непосредственные причины этого установить очень сложно, поэтому врачи говорят о факторах риска трубной беременности.

Главные анатомические предпосылки формирования этого состояния:

воспалительный процесс в придатках ();
операции на трубах;
внутриматочная контрацепция.

Основная причина развития беременности в трубе – острый или хронический сальпингит, или воспаление маточной трубы. У пациентки, перенесшей острое воспаление придатков, риск получить трубную локализацию возрастает в 6 раз по сравнению со здоровой женщиной. При сальпингите нарушается сократимость и . Одновременно нарушается синтез веществ, обеспечивающих нормальное прохождение плодного яйца в матку. Изменяется и гормональная функция яичников, часто вовлеченных в процесс воспаления, что усиливает нарушение работы фаллопиевых труб.

Применение внутриматочных контрацептивов приводит к прекращению движения ресничек, выстилающих трубы и продвигающих плодное яйцо в матку. При использовании этого метода контрацепции частота эктопической беременности в 20 раз выше, чем у женщин, применяющих другие способы предохранения.

При многих заболеваниях проводятся операции на придатках, существенно повышающие риск развития этого патологического состояния. Вероятность такого исхода зависит от объема вмешательства, техники, доступа (лапаротомия или лапароскопия) и других факторов. Если женщина ранее уже была прооперирована по поводу подобной беременности, то риск повторения такой ситуации возрастает до 16%.

Если женщина перенесла два и более искусственных аборта, риск развития у нее внематочного расположения зародыша существенно увеличивается.

Дополнительными факторами риска являются инфантилизм, аномалии развития или опухоли матки и придатков, .

Гормональные факторы риска:

применение препаратов для индукции овуляции в целях лечения бесплодия;
экстракорпоральное оплодотворение;
задержка овуляции;
трансмиграция яйцеклетки.

Индукторы овуляции, применяемые для лечения бесплодия, в том числе и при экстракорпоральном оплодотворении, изменяют секрецию гормонов и других веществ, отвечающих за сокращение маточных труб. Эктопическая беременность вероятна у каждой десятой женщины, принимавшей эти препараты.

Повышают вероятность такого состояния и гормональные контрацептивы, содержащие только прогестагены, которые изменяют сократимость маточных труб.

Трансмиграция (перемещение) яйцеклетки происходит, например, из яичника через брюшную полость в противоположную маточную трубу. Там уже сформировавшееся плодное яйцо быстро прикрепляется. Другой вариант: образовавшаяся во время поздней овуляции яйцеклетка оплодотворяется и попадает в матку, но не успевает имплантироваться там. Во время очередной менструации незрелое плодное яйцо «забрасывается» обратно в фаллопиеву трубу.

После имплантации плодного яйца в трубе оно начинает разрушать ее стенку, неприспособленную к формированию эмбриона. Прерывание трубной беременности неизбежно. Оно протекает в одном из двух вариантов:

трубный аборт;
разрыв трубы.

Имплантация плодного яйца при эктопической и нормальной беременностью

Течение и признаки трубной беременности

Плодное яйцо в стенке трубы снаружи покрыто ее слизистой оболочкой. По мере роста эта оболочка истончается и разрушается. Одновременно происходят дистрофические изменения в мышечной стенке трубы, плодное яйцо плохо кровоснабжается и погибает. Маточная труба начинает совершать антиперистальтические сокращения, в результате которых плодное яйцо выходит в брюшную полость. Если оно, все же, осталось жизнеспособно, существует вероятность его прикрепления к стенке брюшной полости, и образованию повторной эктопической беременности.

Одновременно с изгнанием плодного яйца в стенке трубы возникает кровотечение. Кровь с антиперистальтическими сокращениями попадает в брюшную полость. Происходит трубный аборт.

Разрыв трубы возникает при разрушении растущим плодным яйцом всех стенок органа и сопровождается внутрибрюшным кровотечением.

На каком сроке прерывается эктопическую беременность, а также варианты такого прерывания определяются ее расположением. Если плодное яйцо находится около устья трубы, открывающегося в матку, нарушенная трубная беременность возникнет примерно через месяц после оплодотворения по типу разрыва трубы. При локализации зародыша в средней части, его развитие может длиться до 16 недель из-за толстого мышечного слоя и хорошего кровоснабжения. Однако при разрыве в этом отделе возникает сильное кровотечение, которое может привести к смерти женщины. Если беременность развивается в ампулярном отделе, то она прерывается через 4-8 недель по типу трубного аборта.

В редких случаях формируется замершая трубная беременность, когда погибшее плодное яйцо постепенно рассасывается или кальцифицируется. Прерывание в таком случае не наступает.

Симптомы трубной беременности во многих случаях стертые, нетипичные, разнообразные. Прогрессирующая беременность в маточной трубе сопровождается теми же признаками, что и обычная: отсутствует менструация, изменяются вкусовые ощущения и обоняние, появляется тошнота и рвота, нагрубают молочные железы.

Затем при разрыве трубы у женщины внезапно возникают сильные боли в животе, распространяющиеся в прямую кишку и лопатку. Они сопровождаются признаками внутреннего кровотечения – бледностью, холодным потом, частым пульсом, снижением давления, головокружением, потерей сознания. Отмечается сильная болезненность при смещении шейки матки в противоположную от поражения сторону. При осмотре выбухает задний свод влагалища. При его пункции получают темную несворачивающуюся кровь. Появляются незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта часто сопровождается слабо выраженными признаками – ноющими болями в животе, нарушением менструального цикла. Важнейшую роль в диагностике играют дополнительные методы исследования.

Диагностика

Главным методом при подозрении на данную патологию является . Оно направлено, прежде всего, на выявление признаков маточной беременности, что позволяет практически полностью исключить локализацию плодного яйца в трубе. При использовании особых вагинальных датчиков плодное яйцо в матке можно обнаружить уже через 1,5 недели после оплодотворения.

Для подтверждения трубной локализации зародыша обращают внимание на образования в области маточных труб, наличие жидкости в брюшной полости. Разумеется, самым информативным является обнаружение развивающегося плодного яйца вне матки. Однако процент диагностики прогрессирующей трубной беременности не превышает 5-8 случаев из 100.

Дополнительным диагностическим методом является определение уровня хорионического гонадотропина качественным или количественным методами. Абсолютных значений, являющихся критерием , для этого показателя нет. Однако его уровень в большинстве случаев трубной локализации ниже, чем в норме. Важное значение имеет исследование в динамике. При маточной беременности концентрация хорионического гонадотропина удваивается через каждые два дня, при трубной такого удвоения нет.

Наиболее информативный метод является – лапароскопия. Она позволяет определить развивающуюся трубную беременность или состояние после ее прерывания, оценить объем кровопотери, состояние матки и придатков. Однако лапароскопия должна использоваться лишь после того, как неинвазивные способы не позволили установить диагноз.

Лечение

При прервавшейся трубной беременности проводят оперативное вмешательство. Преимущество имеет лапароскопия. Лапаротомию выполняют при геморрагическом шоке или выраженном .

Во время операции останавливают кровотечение и удаляют трубу. Одновременно восстанавливают кровообращение, борются с кровопотерей. В некоторых случаях возможна реконструктивно-пластическая операция, позволяющая сохранить орган. После органосохраняющей операции необходимо наблюдение, чтобы исключить трансплантацию неудаленных частей хориона.

В восстановительном периоде назначаются витамины, препараты железа, физиотерапия для профилактики спаек. Необходимо принимать оральные контрацептивы не менее полугода для предохранения от беременности.

Через два месяца после лапароскопии целесообразно провести повторное вмешательство, удалить образовавшиеся спайки, оценить проходимость маточной трубы, уточнить показания к экстракорпоральному оплодотворению.

Этиология заключается в замедленном продвижении по трубе оплодотворенной яйцеклетки, в повышенной активности трофобласта, что способствует прикреплению морулы к стенке трубы. Замедлению продвижения оплодотворенной яйцеклетки способствуют:

Воспалительные заболевания половых органов;

Инфантилизм;

Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

Гормональная контрацепция;

Опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков;

Эндометриоз;

Аномалии развития половых органов.

Роль воспалительных заболеваний заключаются в нарушении продвижения яйцеклетки в связи с образованием спаек; не прекращению или замедлению движения ресничек эпителия по направлению к телу матки; сниженной перистальтики трубы.

Инфантилизм половых органов нередко сопровождается длинными, извитыми трубами, что приводит к нидации в них плодного яйца.

Реконструктивные пластические операции на трубах нередко нарушают анатомию и функцию труб.

ЭКО, гормональная контрацепция связаны с прямым или косвенным воздействием избытка прогестерона на маточные трубы, который замедляет их перистальтику.

Опухоли и опухолевидные образования придатков матки и матки так же, как и эндометриоз, аномалии развития половых органов приводят к анатомическим изменениям труб.

Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника попадает в маточную трубу с противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит обнаружение во время операции желтого тела в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.

Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.

Патогенез. Трубная беременность вызывает те же изменения в организме, что и маточная: в яичнике развивается истинное желтое тело, которое выделяет в большом количестве прогестерон, блокируя выделение ФСГ. Увеличивается выделение лютропина базофильными клетками гипофиза. На 8-й день после оплодотворения трофобласт выделяет ХГ. Эндометрий пролиферирует и подвергается выраженной децидуальной реакции.

Оплодотворенное плодное яйцо в трубе не имеет условий для длительного развития из-за недостаточной толщины слизистой оболочки трубы. Трофобласт проникает в мышечный слой. Трубная беременность, как правило, прерывается в сроки до 6-8 нед.

Беременность чаще локализуется в ампулярном отделе трубы, но может быть в истмическом и в интерстициальном (рис. 18.1; 18,2).

Рис. 18.1. Лапароскопия. Трубная беременность в интерстициально-истмический отделе (см. цветную вклейку)

Рис. 18.2. Лапароскопия. Трубная беременность в ампуляронм отделе. Туботомия (см. цветную вклейку)

При локализации плодного яйца в рудиментарном роге трубы до отслойки плодного яйца может пройти несколько больше времени (8-9 нед), а при его нахождении в истмическом отделе - меньше (до 5 нед).

Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов (разрыв трубы). При разрыве трубы кровотечение в брюшную полость тем сильнее, чем ближе плодное яйцо к углу матки, где расположен анастомоз маточной и яичниковой артерий. В результате роста и развития плодного яйца в трубе беременность часто прерывается по типу трубного аборта, когда плодное яйцо сначала отслаивается от стенки трубы, а затем его элементы выталкиваются в брюшную полость.

При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации. В некоторых случаях изгнание плодного яйца из трубы прекращается, вокруг нее скапливаются сгустки крови, которые формируют капсулу, иногда тесно примыкающую к висцеральной и париетальной брюшине ("старая" внематочная беременность).

Патогенетически оправдано выделение трех основных вариантов трубной беременности: прогрессирующая беременность, трубный аборт, разрыв трубы.

Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности. Своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности очень важна, хотя представляет существенные трудности.

Прогрессирующая трубная беременность имеет те же симптомы, что и маточная: сомнительные, т. е. субъективные (задержка менструации, тошнота, рвота, изменение вкуса и обоняния) и вероятные (нагрубание молочных желез, появление отделяемого при надавливании на соски, который считается вероятным только у нерожавших) признаки беременности со стороны половых органов.

При гинекологическом осмотре выявляют цианоз малых половых губ, влагалища и шейки. Двуручное гинекологическое исследование может указывать на некоторое увеличение матки и размягчение перешейка. Однако матка меньше, чем должна быть в соответствии со сроком задержки менструации. При влагалищном исследовании движения за шейку матки безболезненны. Слева или справа в области придатков может определяться вытянутое овоидное образование, несколько болезненное при пальпации. Своды глубокие. Выделения слизистые. Тест на беременность положительный.

Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: трансвагинальной эхографии; определению концентрации ХГ в крови в динамике; гидролапароскопии или лапароскопии.

УЗИ, как правило, позволяет исключить маточную беременность, так как плодное яйцо в матке не визуализируется. В проекции придатков матки при малых сроках беременности может, помимо яичника, определяться негомогенное образование. Однако на ранних сроках беременности ошибки в диагностике прогрессирующей трубной беременности не исключены. В таких случаях прибегают к определению ХГ в крови, реже в моче. Количество ХГ в крови при внематочной беременности снижено по сравнению с таковым при маточной. Большое значение в диагностике прогрессирующей внематочной беременности имеет количественное выявление в крови b-субъединицы ХГ в динамике. При маточной беременности каждые два дня количество его в крови возрастает в два раза, а при внематочной увеличивается лишь незначительно. Диагноз прогрессирующей трубной беременности можно установить при лапароскопии: в одном из отделов трубы видно синеватое утолщение. Однако и при визуализации трубы возможны диагностические ошибки, которые определяются либо малым сроком беременности, либо ее локализацией в интерстициальном отделе.

Клиника и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта. При сомнительных и вероятных признаках беременности появляются боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей, что обусловлено отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки. Иногда задержки менструации нет, но в дни ее появляются не характерные для обычных менструаций мажущие кровяные выделения темного цвета. Боли внизу живота определяются сокращением трубы, выталкивающей отслаивающееся или отслоившееся плодное яйцо, а также попаданием крови в брюшную полость. В зависимости от количества крови и скорости кровотечения клинические проявления различны. Если немного крови поступает в брюшную полость, то общее состояние пациентки не нарушено, боли могут быть ноющими, незначительными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить внематочную беременность прерывающуюся по типу трубного аборта трудно.

При поступлении в брюшную полость 500 мл крови и более появляются сильные боли в животе с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывают слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота.

Объективное обследование позволяет выявить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, иногда с желтоватым оттенком, тахикардию. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено.

Появляются симптомы раздражения брюшины: язык суховат, живот несколько вздут, болезнен при пальпации в нижних отделах, где симптом Щеткина, как правило, положительный. При значительной кровопотере определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При гинекологическом исследовании выявляются цианоз наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, наружный зев закрыт, движения за шейку болезненны. Тело матки размягчено и увеличено меньше, чем должно бы быть в соответствии со сроком задержки менструации. Определяются пастозность и болезненность придатков матки со стороны поражения. Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируется как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы, без четких границ и контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно-прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.

В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Клиническая картина внутриутробного кровотечения является основанием для диагностики прервавшейся трубной беременности и оперативного вмешательства.

В случае небольшой кровопотери и неясности диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: ультразвуковому сканированию, определению в крови b-субъединицы ХГ, выскабливанию слизистой матки. При УЗИ эндометрий утолщен (децидуальная реакция), в позадиматочном пространстве определяется кровь, в области придатков - гетерогенное образование без четких контуров. Абсолютным критерием является обнаружение плодного яйца вне матки.

В прошлом для уточнения диагноза трубной беременности производили пункцию брюшной полости через задний свод. Подтверждением диагноза служила вытекающая из иглы темная, не свертывающаяся кровь. Если поместить полученную из брюшной полости кровь в стакан с водой, то можно видеть плавающие ворсины хориона. Если есть возможность произвести лапароскопию, то от пункции брюшной полости через задний свод целесообразно отказаться, так как отсутствие крови при пункции не исключает внематочную беременность. Кроме того, результат пункции брюшной полости через задний свод может быть ложноположительным, если игла попадает в сосуд.

С целью дифференциальной диагностики внематочной беременности и неполного аборта при маточной производят выскабливание слизистой оболочки матки. Обнаружение во время гистологического исследования децидуальной ткани при отсутствии ворсин хориона, как правило, свидетельствует об эктопической беременности. Однако децидуальное превращение слизистой оболочки может быть при персистенции желтого тела, а также при текалютеиновых кистах яичника.

Наиболее точным методом диагностики трубного аборта, в том числе и "старой" внематочной беременности, является лапароскопия. Эндоскопия всегда визуализирует изменения в трубе (сине-багровое выбухание в месте плодного яйца, поступающая из фимбриального отдела в брюшную полость темная кровь, скапливающаяся в позадиматочном углублении). При "старой" внематочной беременности в области придатков обнаруживается образование, состоящее из темных кровяных сгустков, иногда окруженное спайками, что имитирует опухоль.

Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы. Диагностика разрыва трубы со значительным внутрибрюшным кровотечением трудностей не представляет. Жалобы заключаются во внезапном появлении сильных болей в животе, иррадиирующих в прямую кишку (ложные позывы на дефекацию) и правую ключицу (френикуссимптом), резкой слабости вплоть до потери сознания. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок: апатия, заторможенность, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижается. Живот вздут, напряжен в нижних отделах, при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища. Кровяных выделений из цервикального канала может не быть. При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом "плавающей" матки), резкая болезненность при смещении шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа"). Ввиду характерной клинической картины разрыва маточной трубы дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Дифференциальная диагностика прервавшейся внематочной беременности. Прервавшуюся эктопическую беременность необходимо дифференцировать с самопроизвольным абортом при ранних сроках маточной беременности; с апоплексией яичника; с острым воспалением придатков матки; острым аппендицитом; перекрутом ножки яичникового образования.

Самопроизвольный аборт при маточной беременности , так же как и при трубной, сопровождается кровяными выделениями после задержки менструации, схваткообразными болями внизу живота и признаками беременности. Однако при прерывании маточной беременности нет симптомов внутрибрюшного кровотечения, кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей, они более яркие, алые, из скудных чисто переходят в обильные со сгустками и наличием хориальной ткани, которая при помещении в сосуд с водой всплывает. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании шеечный канал пропускает палец, матка увеличена соответственно сроку задержки менструации. Пальпация области матки и придатков безболезненна. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки. В соскобе из матки определяют эндометрий с децидуальным превращением и ворсинами хориона.

Апоплексия (разрыв желтого тела) яичника так же, как при нарушенной маточной беременности, сопровождается внутрибрюшным кровотечением, чаще в середине менструального цикла. Никаких признаков беременности при этом нет.

Острое воспаление придатков матки, острый аппендицит, перекрут ножки яичникового образования вызывают симптомы раздражения брюшины ("острый живот" без указаний на беременность и внутрибрюшное кровотечение). Уточнению диагноза способствуют УЗИ и лапароскопия.

Лечение трубной беременности осуществляется только в стационаре и заключается в остановке кровотечения оперативным путем; восстановлении нарушенной гемодинамики; реабилитации репродуктивной функции у заинтересованных в деторождении.

При установлении диагноза внематочной беременности или большой ее вероятности осуществляют либо лапаротомию, либо лапароскопию. Доступ определяется состоянием больной. При геморрагическом шоке следует производить чревосечение. Лапаротомия показана также, если предполагается выраженный спаечный процесс, а квалификация эндоскописта недостаточна. Во всех остальных случаях методом выбора является лапароскопия, которая обладает безусловным преимуществом перед чревосечением: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность органосохраняющих манипуляций, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

При хирургическом вмешательстве по поводу прерывания внематочной беременности вне зависимости от доступа, прежде всего, выполняют гемостаз: зажимы накладывают при лапароскопии на маточный конец трубы и на мезосальпинкс. После этого с помощью отсоса удаляют кровь из брюшной полости и приступают к удалению трубы. При локализации плодного яйца в интерстициальной части трубы кровоостанавливающий зажим накладывают на мезосальпинкс так, чтобы пережать восходящие ветви маточной артерии, после чего иссекают угол матки. На разрез матки накладывают отдельные двухрядные швы. При прогрессирующей трубной беременности или трубном аборте с малой кровопотерей можно производить органосохраняющие операции (см. ниже).

Вид обезболивания зависит от хирургического доступа: при лапаротомии и отсутствии обильного внутрибрюшного кровотечения допустимо применять регионарную (эпидуральную или спинальную) анестезию, при геморрагическом шоке или при лапароскопии осуществляют общую анестезию.

Разрез передней брюшной стенки может быть как поперечным по Пфанненштилю, так и нижнесрединным. Нижнесрединный разрез предпочтителен при выраженном внутрибрюшном кровотечении, при ожирении, при имеющемся рубце после нижнесрединного разреза и при недостаточном опыте врача.

Техникой чревосечения при нарушенной внематочной беременности должен владеть каждый оперирующий врач. Послойно вскрывают брюшную стенку; после вскрытия брюшины иногда изливается значительное количество кровь. Следует немедленно ввести руку в брюшную полость и постараться захватить тело матки, а затем поднять его к краю раны. Как можно скорее накладывают один кровоостанавливающий зажим на маточный угол трубы, второй - на мезосальпинкс (рис. 18.3). Кровотечение остановлено. Можно приступать к внутривенному переливанию кровезаменителей по показаниям донорских эритроцитов. С целью восполнения кровопотери используют раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы, плазму крови, донорские эритроциты (из-за возможности трансфузионных осложнений применяют редко).

Рис. 18.3. Операция удаления трубы при трубной беременности (схема). Кровоостанавливающие зажимы наложены на маточный угол трубы и мезосальпинкс (см. цветную вклейку)

До остановки кровотечения введение препаратов, повышающих артериальное давление, нецелесообразно из-за риска усиления внутрибрюшного кровотечения. Во время операции можно проводить реинфузию собственной крови, излившейся в брюшную полость, если она не свернулась. С целью реинфузии используют только неинфицированную, негемолизированную кровь при давности заболевания не более 5 ч. Кровь вычерпывают из малого таза в емкость с цитратом или гепарином, процеживают через 8 слоев стерильной марли, а затем вводят в кровяное русло. Переливание собственной крови не сопряжено с гемотрансфузионными осложнениями.

В настоящее время для реинфузии эритроцитов аутокрови можно применять специальные аппараты (Cell saver, Haemolite). С их помощью излившуюся кровь отсасывают, собирают, антикоагулируют и отфильтровывают от сгустков и кусочков тканей. Из резервуара кровь поступает во вращающийся колокол, где под действием центробежных сил происходит концентрация эритроцитов, которые затем проходят очистку от свободного гемоглобина, факторов свертывания, тромбоцитов. После этого эритроциты можно возвращать в кровяное русло.

Одновременно с восстановлением гемодинамики продолжают операцию - отсекают от мезосальпинкса трубу с небольшим иссечением ее из угла матки, где затем накладывают отдельные швы. Для перитонизации используют листки широких и круглых связок. В некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие (консервативно-пластические) операции: выдавливание плодного яйца - "milking" (при его локализации в ампулярном отделе); туботомию - разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (см. рис. 18.2); резекцию сегмента маточной трубы. Показаниями к тубэктомии служат повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее органосохраняющему вмешательству; рубцовые изменения в маточной трубе; нежелание иметь беременность в дальнейшем; разрыв маточной трубы; диаметр плодного яйца более 3,0 см; локализация плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы.

При проведении консервативно-пластических операций возможны осложнения. Одним из осложнений является трансплантация частей хориона, оставшихся после его неполного удаления, в сальник и органы брюшной полости, что может привести к возникновению в последующем хорионэпителиомы. В связи с этим после органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо проводить контроль в отношении остающегося в организме пролиферирующего трофобласта. С этой целью определяют ХГ в крови каждые 2 дня (динамика снижения или повышения), начиная с 3-го дня после операции, до уровня ниже 10 мМЕ/мл. Если концентрация ХГ в крови через 2 дня после операции снижается в 2 раза и более по сравнению с дооперационной, то лечение можно считать эффективным. Если уровень ХГ превышает 50% от начального либо остается стабильной концентрация ХГ без снижения, то это является основанием для назначения цитостатика - метотрексата (50 мг внутримышечно), блокирующего пролиферацию клеточных элементов хориона. В некоторых случаях требуется повторное введение препарата в той же дозе. Для более полного контроля необходимо сочетать динамический мониторинг ХГ в крови с эхографией органов малого таза и цветовым допплеровским картированием, позволяющим объективно оценить полноценность элиминации хориона. Неэффективность лечения является показанием к радикальной операции (тубэктомии).

После органосохраняющих операций, в том числе при единственной маточной трубе, риск повторной эктопической беременности повышается. Однако частота маточной беременности после консервативно-пластических операций выше, чем после ЭКО.

Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восстановлении менструальной и генеративной функций. После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бесплодие и возрастает риск повторной внематочной беременности. Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа, витаминов.

Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами. Длительность предохранения от беременности не менее 6 мес.

Для оценки состояния внутренних гениталий после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек целесообразно производить повторную (second-look) лапароскопию через 6-10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии важны для пациенток со спаечным процессом в брюшной полости, после органосохраняющих операций, особенно у больных с единственной маточной трубой, так как позволяют выполнить лечебные манипуляции (разъединение спаек) и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос о возможности ЭКО.