"HYVÄKSYTTY"
Ensimmäinen varaministeri
Venäjän terveydenhuolto
Liitto
A.I.VJALKOV
26.12.2000 N 2510/14162-34
"SOVITTU"
Osastopäällikkö
sairaanhoitojärjestöt
väestö ja ehkäisy
ei-tarttuvat taudit
A.A.KARPEEV
18.12.2000
"AKUUTIEN HÄIRIÖIDEN DIAGNOOSIN JA HOIDON PERIAATTEET
Aivoverenkierto"
Metodologiset suositukset on laatinut ryhmä korkeasti koulutettuja asiantuntijoita - maamme neurologeja ja hermoresuscitatoreita, jotka ovat työskennelleet akuuttien aivoverisuonionnettomuuksien ongelman parissa useiden vuosien ajan. Esisairaala- ja sairaalavaiheen diagnostisiin ja terapeuttisiin toimenpiteisiin liittyvät organisatoriset kysymykset hahmotellaan selkeästi. Tehohoidon osastoilla, tehohoidon osastoilla ja angioneurologisilla osastoilla olevien potilaiden sairaalahoitoon annetaan indikaatioita. Kuvataan algoritmi diagnostisille toimenpiteille, jotka ovat välttämättömiä verenvuotojen ja aivoinfarktien riittävässä hoidossa, mukaan lukien neurokirurgiset hoitomenetelmät. Erityisesti painotetaan iskeemisen aivohalvauksen eri alatyyppien kohdennettua diagnoosia ja hoitoa. Paljon huomiota kiinnitetään vaikeiden aivohalvausmuotojen hoitoon, mukaan lukien sellaiset komplikaatiot kuin aivoturvotus ja akuutti obstruktiivinen vesipää. Erityiset osiot on omistettu akuutteja aivoverisuonionnettomuuksia sairastavien potilaiden kuntoutukselle ja erityyppisten aivohalvausten sekundaariehkäisytoimenpiteille. Akuuttien aivoverisuonitapaturmien luokittelu ICD X -tarkistuksen mukaan ja tärkeimmät aivohalvauksen hoidossa käytetyt lääkkeet esitetään.
Metodologiset suositukset on kirjoitettu lääkäreille selkeällä ja ymmärrettävällä kielellä, joka perustuu näyttöön perustuvan lääketieteen näkemyksiin. Teksti on hyvin jäsenneltyä. Tätä asiakirjaa voidaan suositella julkaistavaksi ilman muutoksia tai lisäyksiä.
ja neurokirurgia
Pietarin osavaltio
Acadin mukaan nimetty lääketieteellinen yliopisto. I.P. Pavlova
Jäsen - kirjeenvaihtaja RAMS, professori
A.A.SKOROMETS
"Akuuttitautipotilaiden DIAGNOOSIN JA HOIDON PERIAATTEET
Aivoverenkiertohäiriöt"
Venäjän lääketieteellisten tieteiden akatemian neurologian tutkimuslaitoksen työntekijät - ensiavun angioneurologian ongelmien johtavat asiantuntijat - laativat suositukset "Akuuttien aivoverisuonionnettomuuksien diagnosoinnin ja hoidon periaatteet".
Suositukset sisältävät kattavaa tietoa aivohalvauspotilaiden diagnosoinnista ja hoidosta hoidon kaikissa vaiheissa ja huomioivat myös sekundaariprevention pääsuuntaukset. Kirjoittajien aineiston esittämiseen käyttämä lähestymistapa, jossa huomioidaan aivohalvauksen eri muotojen ja alatyyppien patogeneettiset ominaisuudet, mahdollisti optimaalisen ja kansainväliset standardit täyttävän taktiikan kehittämisen hoito- ja diagnostiikkaprosessiin.
Suosituksissa esitetään myös tärkeimmät kriteerit iskeemisten aivoverisuonionnettomuuksien patogeneettisten alatyyppien määrittämisessä, joiden oikea-aikainen diagnoosi on välttämätön edellytys riittävän hoidon lisäksi myös uusiutuvien aivohalvauksen onnistumisen ehkäisylle.
On suositeltavaa julkaista ”Akuutteja aivoverisuonitapauksia sairastavien potilaiden diagnosoinnin ja hoidon periaatteet” metodologisten suositusten muodossa myöhempää välitöntä laajaa levitystä varten sekä aivohalvauspotilaita valvovien neurologien että terapeuttisten osastojen lääkäreiden keskuudessa.
Neurologian osaston johtaja
Koulutus- ja tieteellinen lääketieteellinen keskus
Venäjän federaation presidentin hallinto
Lääketieteen tohtori, professori
V.I.SHMYREV
Metodologiset suositukset on laatinut Venäjän Lääketieteen Akatemian Neurologian tieteellinen tutkimuslaitos (Venäjän lääketieteiden akatemian akateemikko professori N.V. Vereshchagin, professorit Z.A. Suslina, M.A. Piradov, lääketieteen kandidaatti L.A. Geraskina), kirjeenvaihtajajäsen Venäjän lääketieteiden akatemia Professori N. N. Yakhno, lääketieteen kandidaatti V. A. Valenkova, mukana Venäjän valtion lääketieteellisen yliopiston laitokset (professori V. I. Skvortsov, A. I. Fedin), Venäjän terveysministeriön valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopisto. (professori I. D. Stulin), Moskovan hätälääketieteen tutkimuslaitos, joka on nimetty N. V. Sklifosovskin (professori V. V. Krylov) mukaan.
Arvostelijat: Venäjän lääketieteen akatemian kirjeenvaihtaja, professori A. A. Skoromets -
Neurologian ja neurokirurgian osaston johtaja
Pietarin osavaltio
I.P. Pavlovin lääketieteellinen yliopisto;
Lääketieteen tohtori, professori V.I.
Neurologian, kasvatustieteen ja tieteellisen tutkimuksen osaston johtaja
Presidentin hallinnon lääketieteellinen keskus
RF.
Akuutit aivoverisuonionnettomuudet (ACI) ovat tärkein lääketieteellinen ja sosiaalinen ongelma. Aivohalvauksen ilmaantuvuus on 2,5-3 tapausta 1000 asukasta kohden vuodessa, kuolleisuus 1 tapaus 1000 asukasta kohden vuodessa. Kuolleisuus aivohalvauksen akuutissa jaksossa Venäjällä saavuttaa 35 %, kasvaa 12-15 % ensimmäisen aivohalvauksen jälkeisen vuoden loppuun mennessä. Aivohalvauksen jälkeinen vammaisuus on ensimmäisellä sijalla kaikista vamman syistä ja se on 3,2 tapausta 10 000 asukasta kohti. 20 % aivohalvauksen saaneista palaa töihin, vaikka kolmasosa aivohalvauksen saaneista on työikäisiä. Siten Venäjällä 400 - 450 tuhatta ihmistä sairastuu aivohalvaukseen vuosittain, noin 200 tuhatta heistä kuolee. Maassa on yli miljoona ihmistä, jotka ovat kärsineet aivohalvauksesta, ja 80 prosenttia heistä on vammaisia.
Huolimatta siitä, että primaarisella ehkäisyllä on ratkaiseva rooli aivohalvauksen aiheuttaman kuolleisuuden ja työkyvyttömyyden vähentämisessä, tässä suhteessa merkittävä vaikutus saavutetaan optimoimalla aivohalvauspotilaiden hoitojärjestelmä, ottamalla käyttöön näiden potilaiden hoito- ja diagnostisia standardeja, mukaan lukien kuntoutustoimenpiteet. ja toistuvien aivohalvausten ehkäisy.
Maailman terveysjärjestön (WHO) Euroopan aluetoimisto uskoo, että nykyaikaisen aivohalvauspotilaiden hoitojärjestelmän luominen vähentää kuolleisuutta taudin ensimmäisen kuukauden aikana 20 prosenttiin ja varmistaa itsenäisyyden arjessa 3 kuukauden kuluttua taudin puhkeamisesta. vähintään 70 %:lla eloonjääneistä potilaista.
Yhtenäisten periaatteiden kehittämisen ja täytäntöönpanon akuutteja aivoverisuonitapahtumia sairastavien potilaiden hoidossa pitäisi auttaa optimoimaan diagnostista lähestymistapaa ja hoitotoimenpiteiden valintaa sairauden parhaan lopputuloksen varmistamiseksi.
I. Aivohalvauksen YKSITTÄISTEN MUOTOJEN DIAGNOSTIIKAN KRITEERIT
Aivohalvaus sisältää akuutit aivoverenkierron häiriöt, joille on ominaista äkillinen (minuuteissa, harvemmin - tunteissa) fokaaliset neurologiset oireet (motoriset, puhe-, aisti-, koordinaatio-, näkö- ja muut häiriöt) ja/tai yleiset aivohäiriöt (tajunnan muutokset) , päänsärky, oksentelu jne.), jotka jatkuvat yli 24 tuntia tai johtavat potilaan kuolemaan lyhyemmässä ajassa aivoverisuoniperäisen syyn vuoksi.
Aivohalvaus jaetaan hemorragiseen ja iskeemiseen (aivoinfarkti). Erotetaan lievä aivohalvaus, jossa heikentyneet toiminnot palautuvat kokonaan taudin 3 ensimmäisen viikon aikana. Tällaisia suhteellisen lieviä tapauksia esiintyy kuitenkin vain 10-15 %:lla aivohalvauspotilaista.
Ohimeneville aivoverisuonionnettomuuksille (TCI) on tunnusomaista äkilliset fokaaliset neurologiset oireet, jotka kehittyvät potilaalla, jolla on verisuonisairaus (hypertensio, iskeeminen sydänsairaus, reuma jne.) ja jotka kestävät useita minuutteja, harvemmin tunteja, mutta ei enempää. yli vuorokauden ja päättyy heikentyneen toiminnan täydelliseen palauttamiseen. Ohimeneviä neurologisia häiriöitä, joihin liittyy fokaalisia oireita, jotka kehittyvät lyhytaikaisen paikallisen aivoiskemian seurauksena, kutsutaan myös ohimeneviksi iskeemisiksi kohtauksiksi (TIA). PNMK:n erityinen muoto on akuutti hypertensiivinen enkefalopatia. Akuutti hypertensiivinen enkefalopatia kehittyy useammin potilailla, joilla on pahanlaatuinen hypertensio, ja se ilmenee kliinisesti voimakkaana päänsärkynä, pahoinvointina, oksenteluna, tajunnan heikkenemisenä, kouristusoireyhtymänä, ja joissakin tapauksissa siihen liittyy fokaalisia neurologisia oireita.
TIA:n tai pienen aivohalvauksen ilmaantuminen osoittaa toistuvien ja pääsääntöisesti vakavampien aivohalvausten suuren riskin (koska näiden tilojen patogeneettiset mekanismit ovat suurelta osin samankaltaisia) ja vaatii toistuvien aivohalvausten ehkäisyä.
II. Aivoverenkiertohäiriön POTILAATILAISTEN VASTAISET HOITO
Aivohalvauksen sairaanhoidon järjestämisen perusperiaatteet.
I. Aivohalvauksen diagnoosi sairaalaa edeltävässä vaiheessa.
II. Kaikkien aivohalvauspotilaiden mahdollisimman varhainen sairaalahoito.
III. Aivohalvauksen luonteen diagnoosi.
IV. Aivohalvauksen patogeneettisen alatyypin selventäminen.
V. Optimaalisen hoitotaktiikoiden valinta.
VI. Kuntoutus ja toimenpiteet aivohalvauksen sekundaariseen ehkäisyyn.
III. TAPAHTUMAT ESILAIRAAN LAVESSA
Päätavoitteet:
1. Aivohalvauksen diagnoosi.
2. Kiireellisten hoitotoimenpiteiden toteuttaminen.
3. Potilaan kiireellisen sairaalahoidon suorittaminen.
Apua tarjoavat lineaariset tai erikoistuneet neurologiset ensiapuryhmät.
1. ACVA:lla diagnosoidaan äkillinen fokaaliset ja/tai aivojen neurologiset oireet potilaalla, jolla on yleinen verisuonisairaus, ja ilman muita syitä (trauma, infektio jne.)
2. Kiireelliset hoitotoimenpiteet määräytyvät tarpeen varmistaa riittävä ventilaatio ja hapetus, ylläpitää systeemisen hemodynamiikan vakautta ja lievittää kouristusoireyhtymää.
Arviointi: hengitysliikkeiden määrä ja rytmi, näkyvien limakalvojen ja kynsinauhojen kunto, apulihasten osallistuminen hengitystoimintaan, niskalaskimojen turvotus.
Toimenpiteet: tarvittaessa - ylempien hengitysteiden puhdistus, ilmakanavan sijoittaminen ja tarvittaessa (takypnea 35-40/min, lisääntyvä syanoosi, valtimodystonia) - siirretään potilas tekohengitykseen (ALV). Käytetään manuaalisia hengityslaitteita (ADR-2, Ambu tyyppi) ja automaattisia laitteita.
2.2. Optimaalisen systeemisen verenpaineen ylläpitäminen.
Verenpainelääkkeiden kiireellistä parenteraalista antamista tulee välttää, jos systolinen verenpaine ei ylitä 200 mmHg, diastolinen verenpaine ei ylitä 120 mmHg ja laskettu keskiverenpaine ei ylitä 130 mmHg. (keskimääräinen verenpaine = (systolinen verenpaine - diastolinen BP): 3 + diastolinen verenpaine). Verenpaine ei saa laskea enempää kuin 15-20 % alkuarvoista. On suositeltavaa käyttää lääkkeitä, jotka eivät vaikuta aivosuonien autosäätelyyn - alfa-beetasalpaajia, beetasalpaajia, angiotensiinia konvertoivan entsyymin (ACE) estäjiä.
Valtimoverenpaineen hoidossa on suositeltavaa käyttää lääkkeitä, joilla on vasopressorivaikutus (alfa-adrenergiset agonistit), sydänlihaksen supistumiskykyä parantavia lääkkeitä (sydänglykosidit) ja tilavuutta korvaavia aineita (dekstraanit, plasma, suolaliuokset).
2.3. Kouristusoireyhtymän lievitys (antikonvulsantit - rauhoittavat aineet, psykoosilääkkeet; tarvittaessa - lihasrelaksantit, inhalaatioanestesia).
3. Aivohalvaus on lääketieteellinen hätätilanne, joten kaikki aivohalvauksen saaneet potilaat on vietävä sairaalaan.
Sairaalahoitoajan tulee olla mahdollisimman lyhyt kohdistavien neurologisten oireiden alkamisesta, mieluiten ensimmäisten 3 tunnin sisällä taudin alkamisesta.
Aivohalvauksen sairastavan potilaan sairaalahoidon vasta-aihe on vain agonaalinen tila.
IV. TAPAHTUMAT SAIRAALAN LAVESSA
IV.1. Järjestötapahtumat
Aivohalvauspotilaiden sairaalahoito tapahtuu monialaisessa sairaalassa, jossa on tarvittavat röntgen- ja radiologiset laitteet (mukaan lukien tietokonetomografia (CT), magneettikuvaus (MRI), angiografia) ja ultraäänilaitteet sekä:
a) aivoverenkiertohäiriöpotilaiden osasto, jossa on tehohoitoyksikkö;
b) neurointensiivi- tai tehohoitoyksikkö, jossa on erityisesti varatut vuoteet ja koulutettu henkilökunta aivohalvauspotilaiden hoitoon;
c) neurokirurgian osasto.
Potilaat, joilla on:
Muuttunut valvetilanne (lievästä stuporista koomaan);
Hengitys- ja nielemishäiriöt;
Vakavat homeostaasin häiriöt;
Sydämen, munuaisten, maksan, endokriinisten ja muiden toimintojen dekompensaatio aivohalvauksen taustalla.
Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden osastolla hoidetaan akuuttia aivohalvausta sairastavat potilaat, jotka eivät tarvitse kiireellistä elvytys- ja neurokirurgista hoitoa. Samaan aikaan potilaat otetaan tehohoidolle:
Epävakaiden (progressiivisten) neurologisten oireiden kanssa ("kehityshalvaus");
Vaikeat neurologiset puutteet, jotka vaativat intensiivistä yksilöllistä hoitoa;
Muiden somaattisten häiriöiden kanssa.
IV.2. Diagnostiset toimenpiteet
IV.2.1. SAIRAALAN DIAGNOSTIIKKA VAIHE
Tavoitteena on vahvistaa aivohalvauksen diagnoosi ja määrittää sen luonne (iskeeminen, hemorraginen).
Vaatimukset:
1. Aivohalvauspotilaille apua tarjoavat neurologi, elvytyslääkäri, terapeutti ja neurokirurgi.
2. Potilailla, joilla on akuutti aivohalvaus, tulee olla oikeus ensisijaiseen instrumentaali- ja laboratoriotutkimukseen, jotta diagnostinen prosessi on mahdollisimman täydellinen ja nopea (tunnin sisällä sairaalahoitoon saapumisesta).
3. TIA-potilaille tehdään diagnostisia tutkimuksia myös sairaalassa ja samassa määrin kuin aivohalvauspotilaille.
Kaikille potilaille, joilla on oletettu aivohalvaus, kehotetaan tekemään pään tietokonetomografia (CT), jonka avulla voidaan useimmissa tapauksissa erottaa hemorraginen aivohalvaus iskeemisestä ja sulkea pois muut sairaudet (kasvaimet, tulehdussairaudet, keskushermoston vammat). ). Pään magneettikuvaus (MRI) on herkempi tapa diagnosoida aivoinfarkti varhaisessa vaiheessa. Se on kuitenkin huonompi kuin CT akuuttien verenvuotojen havaitsemisessa, ja siksi se on vähemmän sopiva hätädiagnostiikkaan.
Tapauksissa, joissa CT tai MRI ei ole saatavilla, echoenkefaloskopia (M-ECHO) on pakollinen, jos vasta-aiheita ei ole, lannepunktio ja aivo-selkäydinnesteen tutkimus.
Lannepunktio on vasta-aiheinen, jos lannerangan alueella on tulehduksellisia muutoksia ja jos epäillään kallonsisäistä tilaa vievää prosessia (dislokaatiohäiriöiden vaara).
PERUSDIAGNOSTISET TOIMENPITEET Aivoverenkiertohäiriön sairastaville potilaille
(riippumatta aivohalvauksen luonteesta)
1. Kliininen verikoe verihiutaleiden määrällä, hematokriitti.
2. Veriryhmä, Rh-tekijä.
3. Verikoe HIV:n varalta.
4. Verikoe HBs-antigeenin varalta.
5. Wassermanin reaktio.
6. Biokemiallinen verikoe: sokeri, urea, kreatiniini, bilirubiini, AST, ALT, kolesteroli, triglyseridit, korkea- ja matalatiheyksiset lipoproteiinit.
7. Elektrolyytit (kalium, natrium), plasman osmolaliteetti.
8. Verikaasun koostumus, happo-emästasapaino.
9. Seulonta - hemostaattisen järjestelmän tutkimus: fibrinogeeni, fibrinolyyttinen aktiivisuus (euglobuliinien hajoaminen), trombiiniaika, aktivoitunut osittainen trombiiniaika (APTT), protrombiinitesti kansainvälisen normalisoidun suhteen (MHO) laskennalla, veren hyytymisaika, verenvuotoaika , D - dimeeri, verihiutaleiden aggregoituvuus (adrenaliini-, ADP-, kollageeni-indusoitu), veren viskositeetti.
10. Kliininen virtsan analyysi.
11. EKG.
12. Rintakehän elinten röntgenkuvaus.
13. Kallon röntgenkuvaus.
14. Konsultointi terapeutin kanssa.
15. Silmälääkärin konsultaatio.
Diagnostiset lisätoimenpiteet (aiheiden mukaan)
1. Glykeeminen profiili.
2. Glukosuuriprofiili.
3. Endokrinologin konsultaatio.
4. EEG (konvulsiivisen oireyhtymän esiintyessä).
5. Hemostaattisen järjestelmän intravaskulaarisen aktivoitumisen markkerien tutkimus: protrombiinifragmentit I+II, trombiini-antitrombiinikompleksi (TAT) ja proteiini C -järjestelmä, fibriini-peptidi A, liukoiset fibriini-monomeerikompleksit, D-dimeeri, plasmiini-antiplasmiinikompleksi (PAP).
6. Suonensisäisen verihiutaleiden aggregaation arviointi: verihiutaleiden tekijä 4, tromboksaani B2, beeta-trombomoduliini.
Tulos: aivohalvauksen diagnoosin ja aivohalvauksen luonteen (iskeeminen, hemorraginen) varmistus.
IV.2.2. "Syvällisen" SAIRAALAISTON DIAGNOSTIIKAN VAIHE on suoraa jatkoa edelliselle vaiheelle.
TARKOITUS: Selvittää aivohalvauksen patogeneettinen alatyyppi:
A. Iskeeminen aivohalvaus:
Aterotromboottinen (mukaan lukien aivohalvaus, joka johtuu valtimo-valtimoemboliasta);
kardioembolinen;
Hemodynaaminen;
Lacunar;
Aivohalvauksen tyyppi hemorheologinen mikrotukos.
B. Hemorraginen aivohalvaus:
Ei-traumaattinen subarachnoidaalinen verenvuoto (hypertensiivinen, aneurysman repeämä);
Parenkymaalinen verenvuoto;
Verenvuoto pikkuaivoon;
Subaraknoidi - parenkymaalinen;
kammioverenvuoto;
Parenkymatoottinen - kammio.
A. ISKEEMINEN Aivohalvaus.
Pakolliset tutkimukset (suoritetaan tunnin sisällä sairaalaan joutumisesta):
1. Ekstra- ja intrakraniaalisten verisuonten ultraäänitutkimus, mukaan lukien kaksipuolinen skannaus.
2. Kiireellinen aivoangiografia - suoritetaan vain tapauksissa, joissa on tarpeen tehdä päätös lääketrombolyysistä.
3. Ekokardiografia.
Lisätutkimukset (suoritetaan ensimmäisten 1-3 päivän aikana):
1. Suunniteltu aivoangiografia:
Suoritettu iskeemisen aivohalvauksen syyn selvittämiseksi,
Tutkimuksen alaan kuuluu aorttakaaren haarojen, pään päävaltimoiden ja kallonsisäisten verisuonten angiografia.
2. Holterin EKG-valvonta.
3. Päivittäinen verenpaineen seuranta.
Erityisiä tutkimuksia suoritetaan, jos ne ovat tarpeen taudin akuutin ajanjakson aikana, niiden tyypit ja määrä määritetään neuvolassa, johon osallistuvat asiaankuuluvat asiantuntijat - hematologi, kardiologi - reumatologi jne.
Tulos: aivohalvauksen johtavan kehittymismekanismin ja iskeemisen aivohalvauksen patogeneettisen alatyypin selvittäminen, potilaan hoitotaktiikoiden valinta, mukaan lukien kirurgisen korjauksen tarpeen ratkaiseminen.
B. HEMORRAGINEN Aivohalvaus.
Tarkoitus: Selvittää verenvuodon patogeneettisiä perusteita (hypertensiivinen, aneurysman repeämän tai valtimoiden suonen epämuodostuman vuoksi)
Diagnostiset toimenpiteet:
1. Aivojen angiografia:
1.1 Käyttöaiheet:
Subaraknoidaalinen verenvuoto;
Aivojensisäisen hematooman epätyypillinen sijainti (CT:n, MRI:n mukaan);
Ventrikulaarinen verenvuoto.
1.2 Tutkimuksen laajuus: molemminpuolinen kaulavaltimon ja vertebraaliangografia.
2. Transkraniaalinen dopplerografia - tunnistaa ja arvioida aivovasospasmin vakavuutta, sen dynamiikkaa hoidon aikana.
Hermokirurgin hätäkonsultaatio on tarkoitettu:
1. Hemorraginen aivohalvaus:
a) supra- ja subtentoriaalinen hematooma;
b) subarachnoidaalinen verenvuoto.
2. Pikkuaivoinfarkti.
3. Akuutin obstruktiivisen vesipään esiintyminen.
Suunniteltu neurokirurgin ja/tai verisuonikirurgin konsultaatio on aiheellinen iskeemisen aivohalvauksen, PNMK:n, hemodynaamisesti merkittävien ahtaumien, pään päävaltimoiden tukkeuman, kaulan valtimoiden mutkaisuuden, aivovaltimoiden ahtauman/tukoksen yhteydessä.
Käyttöaiheet aivohalvauspotilaiden kirurgiseen hoitoon.
A. Hemorraginen aivohalvaus.
1. Aivopuoliskon sisäiset verenvuodot, joiden tilavuus on yli 40 ml (pään CT-skannauksen mukaan).
2. Verenvuoto pikkuaivoon.
3. Obstruktiivinen vesipää.
B. Aneurysmat, valtimo-laskimon epämuodostumat, valtimoonteloiden anastomoosi, johon liittyy erilaisia kallonsisäisen verenvuodon ja/tai aivoiskemian muotoja.
B. Iskeeminen aivohalvaus.
1. Pikkuaivoinfarkti, johon liittyy vakava sekundaarinen aivorungon oireyhtymä, aivorungon muodonmuutos (pään CT/MRI:n mukaan), obstruktiivinen vesipää.
IV.3. Aivohalvauksen eri muodoista kärsivien potilaiden hoito (katso liite III)
Aivohalvauspotilaiden hoidon yleisiä periaatteita ovat perushoito (riippumatta aivohalvauksen luonteesta) ja eriytetty hoito aivohalvauksen luonne ja patogeneettinen alatyyppi huomioiden.
IV.3.1. Aivohalvauksen perushoitotoimenpiteet
1. Toimenpiteet, joilla pyritään normalisoimaan ulkoisen hengityksen ja hapetuksen toimintaa (hengitysteiden puhtaanapito, ilmakanavan asennus, henkitorven intubaatio ja tarvittaessa koneellinen ilmanvaihto).
2. Sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnan säätely:
a) verenpaineen pitäminen 10 % korkeampana kuin potilas on sopeutunut (verenpainelääkitystä suoritettaessa suositaan beetasalpaajia, ACE:n estäjiä, kalsiumkanavan salpaajia; valtimoverenpaineeseen lääkkeitä, joilla on vasopressorivaikutus (dopamiini, alfa) adrenergiset agonistit) ja tilavuuskorvaushoito (dekstraanit, yhden ryhmän tuore pakastettu plasma);
b) sydämen rytmihäiriöiden antiarytminen hoito;
c) iskeemiseen sydänsairauteen (infarktin jälkeinen kardioskleroosi, angina pectoris) - antianginaaliset lääkkeet (nitraatit);
d) lääkkeet, jotka parantavat sydänlihaksen pumppaustoimintaa - sydämen glykosidit, antioksidantit, kudosten energia-aineenvaihdunnan optimoijat.
3. Homeostaasin hallinta ja säätely, mukaan lukien biokemialliset vakiot (sokeri, urea, kreatiniini jne.), vesi-suola- ja happo-emästasapaino.
4. Neuroprotektio - joukko yleismaailmallisia menetelmiä aivojen suojaamiseksi rakenteellisilta vaurioilta - alkaa sairaalaa edeltävästä vaiheesta (saattaa sisältää joitain ominaisuuksia aivohalvauksen eri alatyypeille).
5. Toimenpiteet, joilla pyritään vähentämään aivoturvotusta (joilla on aivohalvauksen luonteesta riippuen ominaisuuksia).
6. Toimenpiteet somaattisten komplikaatioiden ehkäisyyn ja hoitoon: keuhkokuume, makuuhaavat, virtsatieinfektiot, disseminoitu intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä, flebotromboosi ja keuhkoembolia, kontraktuurit jne.
7. Oireellinen hoito, mukaan lukien kouristuksia estävät, psykotrooppiset (psykomotoriseen kiihtymykseen), lihasrelaksantit, kipulääkkeet jne.
IV.3.2. Iskeemisen aivohalvauksen patogeneettisen hoidon yleiset periaatteet
Nykyaikainen strategia iskeemisten aivohalvausten hoitoon perustuu aivohalvauksen patogeneettisen alatyypin varhaiseen diagnosointiin.
Iskeemisen aivohalvauksen patogeneettisen hoidon perusperiaatteet ovat:
1) verenkierron palauttaminen iskeemiselle alueelle (kierrätys, reperfuusio).
2) aivokudoksen aineenvaihdunnan ylläpitäminen ja sen suojaaminen rakennevaurioilta (neuroprotektio).
Kierrätyksen perusmenetelmät
1. Systeemisen hemodynamiikan palauttaminen ja ylläpito.
2. Lääketrombolyysi (rekombinantti kudosplasminogeeniaktivaattori, altepaasi, urokinaasi).
3. Hemangiokorrektio - veren reologisten ominaisuuksien ja verisuonen seinämän toiminnan normalisointi:
a) verihiutaleita estävät aineet, antikoagulantit, vasoaktiiviset aineet, angioprotektorit;
b) kehonulkoiset menetelmät (hemosorptio, ultrahemofiltraatio, veren lasersäteilytys);
c) gravitaatiomenetelmät (syt-, plasmafereesi).
4. Kirurgiset kierrätysmenetelmät: ekstrakraniaalinen mikroanastomoosi, trombektomia, valtimoiden korjaava leikkaus.
Hermosolujen suojauksen perusmenetelmät
1. Homeostaasin palauttaminen ja ylläpito.
2. Aivojen huumesuojaus.
3. Ei-lääkemenetelmät: hyperbarinen hapetus, aivojen hypotermia.
Dekongestanttihoito iskeemiseen aivohalvaukseen
1. Osmoottiset diureetit (plasman osmolaalisuuden hallinnassa).
2. Hyperventilaatio.
3. Lisää turvotusta estävä vaikutus saadaan aikaan neuroprotektoreiden käytöllä ja homeostaasin ylläpitämisellä.
4. Jos okklusiivinen vesipää kehittyy pikkuaivoinfarktin seurauksena, suoritetaan kirurginen hoito indikaatioiden mukaan (taemman kallonkuopan dekompressio, kammioiden drenaatio).
IV.3.2.1. Iskeemisen aivohalvauksen eri patogeneettisten alatyyppien hoidon ominaisuudet
Todettaessa afferentin valtimon tukkeutumisesta johtuvaa aivohalvausta (aterotromboottinen, mukaan lukien valtimo-embolia, sydäninfarkti), kun potilas otetaan hoitoon ensimmäisten 3-6 tunnin aikana taudin alkamisesta eikä potilaalla ole muutoksia Pään CT-tutkimus (hemorragiset muutokset, massavaikutus), vakaa verenpaine enintään 185/100 mmHg. on mahdollista suorittaa lääketrombolyysi: rekombinantti kudosplasminogeeniaktivaattori (rt-PA) annoksella 0,9-1,1 mg/kg potilaan painoa, 10 % lääkkeestä annetaan IV-boluksena (valtimonsisäisen katetrin kanssa paikallaan - IV), jäljellä oleva annos - IV tiputus 60 minuuttia). Tarve mahdollisen vastaanottajan pitkälle erikoistuneelle alustavalle tutkimukselle, mukaan lukien pään TT-skannaus, angiografia ja trombolyyttisen hoidon verenvuotokomplikaatioiden merkittävä riski, eivät kuitenkaan tällä hetkellä salli tätä hoitomenetelmää suositella laajaan käyttöön ja pakottaa sitä. rajoitetaan erikoistuneisiin angioneurologisiin keskuksiin.
1. kardioembolinen aivohalvaus:
a) antikoagulantit - suora vaikutus akuutilla kaudella, jota seuraa siirtyminen pitkäaikaiseen ylläpitohoitoon epäsuorilla antikoagulantteilla;
b) verihiutaleita estävät aineet;
c) neuroprotektorit;
d) vasoaktiiviset lääkkeet;
e) sydämen patologian riittävä hoito (rytmihäiriölääkkeet, anginaaliset lääkkeet, sydämen glykosidit jne.).
2. ATEROTROMBOOTTINEN Aivohalvaus:
a) verihiutaleita estävät aineet (verihiutaleet, punasolut);
b) taudin etenevän kulun (lisääntyvä tromboosi) yhteydessä on osoitettu suoravaikutteisia antikoagulantteja siirtymällä epäsuoriin;
c) hemodiluutio (pienimolekyyliset dekstraanit, yhden ryhmän tuore pakastettu plasma);
d) angioprotektorit;
e) neuroprotektorit.
3. HEMODYNAAMINEN Aivohalvaus:
a) systeemisen hemodynamiikan palauttaminen ja ylläpito:
Lääkkeet, joilla on vasopressorivaikutusta, sekä ne, jotka parantavat sydänlihaksen pumppaustoimintoa;
Tilavuutta korvaavat aineet, pääasiassa bioreologiset valmisteet (plasma), pienimolekyyliset dekstraanit;
Sydänlihasiskemiaan - antianginaaliset lääkkeet (nitraatit);
Rytmihäiriöihin - rytmihäiriölääkkeet, johtumishäiriöihin (bradyarytmia) - sähköisen tahdistimen implantointi (väliaikainen tai pysyvä);
b) verihiutaleita estävät aineet;
c) vasoaktiiviset lääkkeet (ottaen huomioon systeemisen hemodynamiikan tila, verenpaine, sydämen minuuttitilavuus, rytmihäiriöiden esiintyminen);
d) neuroprotektorit.
4. LACUNARY Aivohalvaus:
a) perusta - verenpaineen optimointi (ACE:n estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat, beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat);
b) verihiutaleita estävät aineet (verihiutaleet, punasolut);
c) vasoaktiiviset aineet;
d) antioksidantit.
5. Aivohalvaus HEMOLOGISEN MIKROOKLUUSIOTYYPIN MUKAAN:
a) eri ryhmien hemangiokorrektorit (verihiutaleita estävät aineet, angioprotektorit, vasoaktiiviset lääkkeet, pienimolekyylipainoiset dekstraanit);
b) riittämättömän tehokkuuden tapauksessa disseminoidun intravaskulaarisen koagulaatio-oireyhtymän kehittyminen - suorien ja sitten epäsuorien antikoagulanttien käyttö;
c) vasoaktiiviset lääkkeet;
d) antioksidantit.
6. AKUUTTI KOKOONTOINEN enkefalopatia:
a) verenpaineen asteittainen lasku 10-15 % alkutasosta (helposti annosteltavien ACE-estäjien, alfa-beetasalpaajien, beetasalpaajien käyttö on suositeltavaa; verisuonia laajentavien lääkkeiden käyttö on vasta-aiheista);
b) dehydraatiohoito (salureetit, osmoottiset diureetit);
c) hyperventilaatio;
d) neuroprotektorit;
e) angioprotektorit;
f) hemangiokorrektorit (pääasiassa bioreologiset valmisteet - plasma, pienimolekyylipainoiset dekstraanit);
g) oireenmukainen hoito (kouristuslääkkeet, pahoinvointilääkkeet, kipulääkkeet jne.).
IV.3.3. Hemorragisen aivohalvauksen hoidon yleiset periaatteet
Hemorragisen aivohalvauksen perushoidon perusteilla on joitain ominaisuuksia.
1. Sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnan säätely:
a) hypertensiivisten verenvuotojen tapauksessa verenpaineen optimoinnilla on patogeneettistä merkitystä;
b) joissakin tapauksissa potilaat tarvitsevat pitkäaikaista hallittua valtimoverenpainetta. Tämän hoitomenetelmän valintalääke on natriumnitroprussidi, joka annetaan infuusiopumpulla ja jatkuvalla verenpaineen seurannalla.
2. Toimenpiteet aivoturvotuksen vähentämiseksi:
a) kalvostabilointiaineiden käyttö (deksatsonia 4-8 mg IM 4 kertaa päivässä);
b) hyperventilaatio;
c) neuroprotektoreiden käyttö;
d) homeostaasin palauttaminen ja ylläpito;
e) kirurgiset menetelmät - hematooman poisto, kammioiden tyhjennys, dekompressio.
3. Neuroprotektio (katso iskeeminen aivohalvaus).
4. Toimenpiteet somaattisten komplikaatioiden ehkäisyyn ja hoitoon: DIC - oireyhtymä, flebotromboosi ja keuhkoembolia (hemangiocorrectors - verihiutaleiden estäjät, antikoagulantit, pienimolekyylipainoiset dekstraanit) käyttö. Päätös niiden määräämisestä tulee tehdä neuvolassa, johon osallistuu hematologi.
Hemorragisen aivohalvauksen patogeneettinen hoito (konservatiivinen)
1. Angioprotektiivisten aineiden käyttö, jotka auttavat vahvistamaan verisuonten seinämää.
2. Subarachnoidaaliseen verenvuotoon ja aivosisäisiin hematoomiin, joissa verta tunkeutuu aivo-selkäydinnesteeseen - verisuonten kouristuksen ehkäisy (vasoselektiiviset kalsiumkanavan salpaajat - nimodipiini 25 mg/vrk IV tiputusannoksena tai 0,3-0,6 4 tunnin välein suun kautta; vasoaktiiviset lääkkeet).
3. Mikroverenkierron parantamiseksi ja aivokudoksen sekundaaristen iskeemisten vaurioiden estämiseksi käytetään pienimolekyylisiä dekstraaneja ja verihiutaleiden sytytystä estäviä aineita verenpaineen ja hemostaattisen järjestelmän parametrien jatkuvan seurannan olosuhteissa.
V. Aivohalvauspotilaiden kuntoutus
V.1. Kuntoutuksen päätehtävät.
1. Virheellisten toimintojen palauttaminen (parantaminen).
2. Henkinen ja sosiaalinen uudelleensopeutuminen.
3. Aivohalvauksen jälkeisten komplikaatioiden (spastisuus, kontraktuurit jne.) ehkäisy.
V.2. Indikaatiot ja vasta-aiheet kuntoutukseen.
Kaikki aivohalvauspotilaat tarvitsevat kuntoutustoimenpiteitä.
Aktiivisen kuntoutuksen vasta-aiheet ovat:
1. vakava somaattinen patologia dekompensaatiovaiheessa;
2. mielenterveyden häiriöt.
V.3. Kuntoutuksen perusperiaatteet.
Kuntoutuksen pääperiaatteet ovat: varhainen aloitus, kesto ja systemaattisuus, vaiheet, kompleksisuus, potilaan aktiivinen osallistuminen.
Kuntoutuksen kesto määräytyy heikentyneen toiminnan palautumisajankohdan mukaan: motoristen toimintojen maksimaalinen paraneminen havaitaan ensimmäisten 6 kuukauden aikana, päivittäiset taidot ja työkyky - 1 vuoden sisällä, puhetoiminnot - 2-3 vuoden kuluessa hetkestä. aivohalvauksen kehittymisestä.
V.4. Aivohalvauksen saaneiden potilaiden vaiheittaisen hoidon järjestäminen.
1. Monitieteisen sairaalan angioneurologinen osasto.
2. Monitieteisen sairaalan varhaiskuntoutusosasto:
Potilaat siirretään pääsääntöisesti 1 kuukauden kuluttua aivohalvauksen alkamisesta,
Täysi kuntoutushoito suoritetaan,
Kurssin kesto on 1 kuukausi.
3. Jatkohoito määräytyy neurologisen vian vakavuuden mukaan:
A) jos esiintyy motorisia, puhe- tai muita häiriöitä, potilas lähetetään kuntoutuskeskukseen tai kuntoutusparantolaan;
B) jos selkeitä neurologisia häiriöitä ei ole, potilas lähetetään paikalliseen parantolaan, jolla on neurologinen tai kardiovaskulaarinen profiili;
B) potilaat, joilla on vaikea jäännös neurologinen vajaatoiminta tai joilla on vasta-aiheita aktiiviseen kuntoutukseen, kotiutetaan tai siirretään erikoissairaalaan.
4. Potilaat, joilla on kohtalaisen vakavia jäljellä olevia neurologisia häiriöitä, jatkavat kuntoutusta avohoidossa (kuntoutusosastoilla tai klinikoilla).
5. Toistuvat potilaskuntoutuskurssit ovat aiheellisia toimintahäiriöiden jatkuvaan palauttamiseen ja työkyvyn palautumisen mahdollisuuksiin.
VI. Toistuvien aivohalvausten ehkäisy
Aivohalvauksen riski aivoverisuonipatologian palautuvissa muodoissa (TIA, pieni aivohalvaus) on korkea ja on vähintään 5 % vuodessa. Toistuvien aivohalvausten ehkäisyssä on otettava huomioon niiden kehittymisen patogeneettiset mekanismit.
Jos TIA:n tai lievän aivohalvauksen syy osoittautuu kardiogeeniseksi emboliaksi, sydänpatologian (lääketieteellisen, kirurgisen) korjauksen lisäksi suositellaan epäsuorien antikoagulanttien tai verihiutaleiden torjuntaan tarkoitettujen aineiden käyttöä. Jos havaitaan pieni syvä (lakunaarinen) infarkti, joka liittyy patogeneettisesti kohonneeseen verenpaineeseen, toistuvien aivohalvausten ehkäisyn pääsuunta on riittävä verenpainetta alentava hoito.
Aivohalvauksen ehkäisy on vaikeampaa potilailla, joilla on ateroskleroottisia muutoksia kaulavaltimoissa (atherotromboottinen, hemodynaaminen aivohalvaus ja myös valtimo-embolia). Kaulavaltimon patologian merkityksen tietylle potilaalle määrittävät aivojen verisuonijärjestelmän rakenteen yksilölliset ominaisuudet, sen vaurion vakavuus ja esiintyvyys sekä ateroskleroottisten plakkien rakenne.
Tällä hetkellä potilailla, joilla on TIA ja pieni aivohalvaus kaulavaltimoiden patologian vuoksi, kaksi aivohalvauksen ehkäisyaluetta tunnetaan yleisesti:
1. verihiutaleiden torjunta-aineiden käyttö;
2. Angiokirurgisen leikkauksen suorittaminen: kaulavaltimon ahtauman poistaminen, jos siihen on vasta-aiheita, voidaan suorittaa kranio-aivo-ohitus.
Verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden määrääminen potilaille, joilla on TIA tai pieni aivohalvaus, vähentää heidän riskiään saada uusiutuva aivohalvaus 20-25 %. Jos kaulavaltimon merkittävä ahtauma (yli 70 % verisuonen luumenista) sairastuneen aivopuoliskon puolella, kaulavaltimon endarterektomia keinona ehkäistä toistuvaa aivohalvausta on huomattavasti tehokkaampi kuin verihiutaleiden estävien aineiden käyttö. . Edellytyksenä on suorittaa leikkaus erikoistuneella klinikalla, jossa leikkaukseen liittyvien komplikaatioiden taso ei ylitä 3-5 %. Enintään 30 %:n kaulavaltimon ahtaumassa etusija annetaan huumeehkäisylle. Leikkaus voi olla tarpeen, jos keskikokoisesta monimutkaisesta plakista tulee toistuvan aivoembolian lähde.
Toistuvan aivohalvauksen ehkäisy potilailla, joilla on ollut hemorraginen aivohalvaus, on:
1. hypertensiopotilailla - riittävän verenpainetta alentavan hoidon suorittamisessa;
2. potilailla, joilla on valtimon aneurysman repeämän tai valtimolaskimon epämuodostuman aiheuttamaa verenvuotoa - angiokirurgian aikana.
SOVELLUKSET
LIITE I. Aivohalvauksen luokitus ICD-10:n mukaan
G45 SIIRTYVÄINEN AIVOISKEEMIA
Kohtaukset (HYÖKSET) JA NIIHIN LIITTYVÄT SYNDROMIT
G45.0 Vertebrobasilaarisen valtimojärjestelmän oireyhtymä
G45.1 Kaulavaltimon oireyhtymä (puolipallo)
G45.2 Useita ja kahdenvälisiä aivooireyhtymiä
Valtimot
G45.3 Ohimenevä sokeus
G45.4 Ohimenevä globaali muistinmenetys
G45.8 Muut ohimenevät aivoiskeemiset kohtaukset ja
Liittyvät oireyhtymät
G45.9 Ohimenevä aivoiskeeminen kohtaus
Määrittelemätön
G46<*>Aivoverisuonioireyhtymät
SAIraudet (I60 - I67+)
G46.0<*>Keskimmäinen aivovaltimon oireyhtymä (I66.0+)
G46.1<*>Anteriorisen aivovaltimon oireyhtymä (I66.1+)
G46.2<*>Posteriorisen aivovaltimoiden oireyhtymä (I66.2+)
G46.3 Aivorungon aivohalvausoireyhtymä (I60 - I67+)
Oireyhtymä:
Benedicta
Claude
Fauville
Millard - Jublet
Wallenberg
Weber
G46.4<*>Pikkuaivohalvausoireyhtymä (I60 - I67+)
G46.5<*>Puhdas motorinen lakunaarinen oireyhtymä (I60 - I67+)
G46.6<*>Puhdas sensorinen lakunaarinen oireyhtymä (I60 - I67+)
G46.7<*>Muut lakunaariset oireyhtymät (I60 - I67+)
G46.8<*>Muut aivojen verisuonioireyhtymät
Aivoverisuonitaudit (I60 - I67+)
Aivoverisuonitaudit (I60-I69)
I60 Subaraknoidaalinen verenvuoto
I60.0 Subaraknoidaalinen verenvuoto kaulavaltimoontelosta ja
Sisäisen kaulavaltimon haarautumat
I60.1 Subaraknoidaalinen verenvuoto keskimmäisestä aivokuoresta
Valtimot
I60.2 Subaraknoidaalinen verenvuoto etupuolelta
Kommunikoiva valtimo
I60.3 Subaraknoidaalinen verenvuoto takapuolelta
Kommunikoiva valtimo
I60.4 Subaraknoidaalinen verenvuoto tyvivaltimosta
I60.5 Subaraknoidaalinen verenvuoto nikamavaltimosta
I60.6 Subaraknoidaalinen verenvuoto muusta
Intrakraniaaliset valtimot
I60.7 Subaraknoidaalinen verenvuoto kallonsisäisestä
Valtimot määrittelemättömät
I60.8 Muu subarachnoidaalinen verenvuoto
I60.9 Subaraknoidaalinen verenvuoto, määrittelemätön
I61 Aivojen sisäinen verenvuoto
I61.0 Aivojen sisäinen verenvuoto pallonpuoliskolla
Subkortikaalinen
I61.1 Aivokuoren aivopuoliskon sisäinen verenvuoto
I61.2 Aivojen sisäinen verenvuoto pallonpuoliskolla, määrittelemätön
I61.3 Aivojen sisäinen verenvuoto aivorungossa
I61.4 Aivojen sisäinen verenvuoto pikkuaivoissa
I61.5 Intraventrikulaarinen aivoverenvuoto
I61.6 Moninkertainen aivoverenvuoto
I61.8 Muu aivoverenvuoto
I61.9 Aivojen sisäinen verenvuoto, määrittelemätön
I62 Muu ei-traumaattinen kallonsisäinen verenvuoto
I62.0 Subduraalinen verenvuoto (akuutti) (ei-traumaattinen)
I62.1 Ei-traumaattinen ekstraduraalinen verenvuoto
I62.2 kallonsisäinen verenvuoto (ei-traumaattinen)
Määrittelemätön
I63 Aivoinfarkti
I63.0 Preserebraalisen tromboosin aiheuttama aivoinfarkti
Valtimot
I63.1 Presebraalisen embolian aiheuttama aivoinfarkti
Valtimot
I63.2 Aivoinfarkti, jonka aiheuttaa määrittelemätön tukos tai
Preaivovaltimon ahtauma
I63.3 Aivovaltimotukoksen aiheuttama aivoinfarkti
I63.4 Aivovaltimoembolian aiheuttama aivoinfarkti
I63.5 Aivoinfarkti, jonka aiheuttaa määrittelemätön tukos tai
Aivovaltimoiden ahtauma
I63.6 Aivolaskimotromboosin aiheuttama aivoinfarkti,
Ei-pyogeeninen
I63.8 Muu aivoinfarkti
I63.9 Aivoinfarkti, määrittelemätön
I64 Aivohalvausta ei ole määritelty verenvuodoksi tai infarktiksi
LIITE II. Keskeiset kriteerit iskeemisen aivohalvauksen tärkeimpien patogeneettisten alatyyppien diagnosoinnissa
I. ATEROTROMBOOTTINEN Aivohalvaus (mukaan lukien valtimoveritulppa)
1. Alku on usein ajoittaista, askelmaista, ja oireet lisääntyvät asteittain tuntien tai päivien kuluessa. Usein debyytti nukkuessa.
2. Ekstra- ja/tai kallonsisäisten valtimoiden ateroskleroottisten leesioiden esiintyminen (vakava ahtauma, okklusiivinen prosessi, ateroskleroottinen plakki, jonka pinta on epätasainen ja jonka vieressä on trombi), jotka vastaavat aivojen fokaalista vauriota.
3. Usein edeltää samansuuntaisia ohimeneviä iskeemisiä kohtauksia.
4. Leesion koko voi vaihdella pienestä laajaan.
II. kardioembolinen aivohalvaus
1. Alku - yleensä äkillinen neurologisten oireiden ilmaantuminen hereillä olevalla, aktiivisella potilaalla. Neurologinen puute on selkein taudin alussa.
2. Lokalisaatio - pääasiassa keskimmäisen aivovaltimon vaskularisaatioalue. Infarkti on usein keskikokoinen tai suuri, kortikaalinen-subkortikaalinen. Hemorragisen komponentin läsnäolo on ominaista (pään CT-skannauksen mukaan).
3. Anamnestiset indikaatiot ja CT-merkit useista fokaalisista aivovaurioista (mukaan lukien "hiljaiset" aivokuoren infarktit) eri alueilla, jotka eivät ole viereisen verenkierron alueita.
4. Sydämen patologian esiintyminen - embolian lähde.
5. Suonen karkean ateroskleroottisen vaurion puuttuminen kallonsisäisen valtimon tukkeuman lähellä. Oire "kadonvasta tukkeutumisesta" dynaamisen angiografisen tutkimuksen aikana.
6. Muiden elinten tromboembolian historia.
III. HEMODYNAAMINEN Aivohalvaus
1. Alku - äkillinen tai askelmainen, sekä aktiivisessa potilaassa että levossa.
2. Leesion lokalisointi - viereisen verenkierron vyöhyke, mukaan lukien aivokuoren infarktit, vauriot periventrikulaarisessa ja semiovaalisten keskusten valkoisessa aineessa. Sydänkohtauksen koko vaihtelee pienestä suureen.
3. Ekstra- ja/tai intrakraniaalisten valtimoiden patologia:
a) ateroskleroottiset vauriot (multiple, yhdistetty, echeloned stenoosi);
b) valtimoiden muodonmuutokset (kulma mutka, silmukka);
c) aivojen verisuonijärjestelmän poikkeavuudet (Williksen ympyrän erottuminen, valtimon hypoplasia).
4. Hemodynaaminen tekijä:
a) verenpaineen lasku (fysiologinen - unen aikana, samoin kuin ortostaattinen, iatrogeeninen valtimoiden hypotensio, hypovolemia);
b) sydämen minuuttitilavuuden lasku (halvauksen tilavuuden lasku sydänlihaksen iskemian vuoksi, sydämen sykkeen merkittävä lasku).
IV. LACUNAR Aivohalvaus
1. Aiempi verenpainetauti.
2. Alku on usein ajoittaista, oireet lisääntyvät tuntien tai päivän kuluessa. Verenpaine on yleensä kohonnut.
3. Infarktin lokalisointi - aivokuoren ytimet, vierekkäinen semiovaalisen keskuksen valkoinen aines, sisäinen kapseli, pons. Leesion koko on pieni, halkaisijaltaan jopa 1–1,5 cm, eikä sitä välttämättä havaita pään CT-skannauksessa.
4. Tyypillisten neurologisten oireyhtymien esiintyminen (puhtaasti motorinen, puhtaasti herkkä lakunaarinen oireyhtymä, ataksinen hemipareesi, dysartria ja monopareesi; käsivarsien, jalkojen, kasvojen ja muiden oireyhtymien eristetty monopareesi). Aivo- ja aivokalvon oireiden puuttuminen sekä korkeampien kortikaalisten toimintojen häiriöt, kun ne sijaitsevat hallitsevassa pallonpuoliskossa. Kurssi on usein "pieni aivohalvaus" -tyyppinen.
V. Aivohalvaus HEMOLOGISEN MIKROUKLUSION TYYPIN MUKAAN
1. Vakiintuneen etiologian verisuonisairauden puuttuminen (ateroskleroosi, kohonnut verenpaine, vaskuliitti, vaskulopatia, sydän-, sepelvaltimotauti).
2. Todetun etiologian hematologisen patologian puuttuminen (erytremia, sekundaarinen erytrosytoosi, koagulopatia, antifosfolipidioireyhtymä).
3. Selkeät hemorheologiset muutokset, hemostaasin ja fibrinolyysijärjestelmän häiriöt.
4. Merkittävä dissosiaatio kliinisen kuvan (kohtalainen neurologinen puute, pieni leesion koko) ja merkittävien hemorheologisten häiriöiden välillä.
5. Taudin kulku on "pieni aivohalvaus" -tyyppistä.
VI. AKUUTTI HYPERTENSIIVINEN Enkefalopatia
1. Kehityy useammin potilailla, joilla on pahanlaatuinen hypertensio.
2. Kliiniset ilmenemismuodot: vaikea päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, tajunnan häiriöt, kouristusoireyhtymä.
3. Oftalmoskopia paljastaa papilledeeman ja angioretinopatian.
4. Pään CT-skannaus osoittaa kammiojärjestelmän laajentumisen, valkoisen aineen tiheyden vähenemisen.
5. Aivo-selkäydinnesteen kohonnut paine lannepunktion aikana ja kallonsisäisen aivo-selkäydinnesteen verenpaineen oireet echoenkefaloskopian mukaan.
LIITE III. Pääasialliset lääkkeet, joita käytetään aivohalvauspotilaiden hoidossa
III.1. Hemangiokorrektiolääkkeet
1. Trombosyyttia estävät aineet (verihiutaleaggregaation hallinnassa):
Aspiriini 1 mg/kg x vrk;
Dipyridamoli 25-50 mg 3 kertaa päivässä;
Aspiriini 1 mg/kg + dipyridamoli 25-50 mg 2 kertaa päivässä;
Ticlid (tiklopidiini) 250 mg 2 kertaa päivässä;
Pentoksifylliini 200 mg IV tiputus 2 kertaa päivässä tai 1200 mg/vrk suun kautta.
2. Antikoagulantit:
a) suora vaikutus (verihiutaleiden määrän, antitrombiini III -tason, veren hyytymisajan ja APTT:n hallinnassa, kliininen virtsan analyysi mikrohematurian poissulkemiseksi):
Fraxiparine 7500 ihonalaisesti vatsaan 2 kertaa päivässä;
Hepariini 5-10 tuhatta yksikköä 4 kertaa päivässä ihonalaisesti vatsaan tai suonensisäisesti;
b) epäsuora vaikutus (protrombiinitestin ja MHO:n hallinnassa):
Feniliini 0,015-0,03 päivässä;
Varfariini 5-6 mg/vrk.
3. Vasoaktiiviset lääkkeet:
Vinpocetine/Cavinton 10-20 mg IV tiputuksena 2 kertaa päivässä tai 5-10 mg 3 kertaa suun kautta;
Nicergoline 4 mg IM tai IV tiputus 2 kertaa päivässä tai 10 mg 3 kertaa suun kautta;
Instenon 2 ml IV tiputus tai IM;
Eufillin 2,4% 10 ml IV virrassa tai tiputuksessa 250 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta 2 kertaa päivässä;
Cinnaritine 0,025, 2 tablettia. 3 kertaa päivässä;
Ksantinolinikotinaatti 15 % 2 ml IM tai 0,15 3 kertaa päivässä.
3. Angioprotektorit:
Anginiini (parmidiini, prodektiini) 0,25, 1 tabletti. 3 kertaa päivässä,
Ascorutin 2 tablettia. 3 kertaa päivässä,
Troxevasin 0,3, 1 kapseli. 2 kertaa päivässä tai 5 ml laskimoon,
Etamsylaatti 12,5% 2 ml IM tai suonensisäisesti,
Dobesilaatti 0,25, 1 tabletti. 3 kertaa päivässä,
Wobenzym 1 tabletti. 3 kertaa päivässä.
5. Bioreologiset valmisteet:
a) plasma, albumiini,
b) pienimolekyylipainoiset dekstraanit:
Reopoliglusiini (reomacrodex) 400 ml laskimoon 1-2 kertaa päivässä.
III.2. Neuroprotektiiviset lääkkeet.
1. Kalsiumkanavasalpaajat:
Nimodipiini (nimotop) laskimoon tiputettuna jopa 25 mg/vrk. infuusiopumpun kautta tai suun kautta 0,3 - 0,6 4 tunnin välein - verenpainetta ja sykettä jatkuvasti seuraten.
2. Antioksidantit:
Emoksipiini 25-50 mg/vrk suonensisäisesti 250 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta 2 kertaa päivässä,
Mildronate 10% 5-10 ml IV virtana tai tippa isotonisessa natriumkloridiliuoksessa,
E-vitamiini 200 mg 2 kertaa päivässä suun kautta,
Askorbiinihappo 5% 6-8 ml IV tiputus tai 0,5-0,8 suun kautta.
3. Lääkkeet, joilla on pääasiassa neurotrofinen vaikutus:
Pirasetaami 12 g päivässä laskimoon tai suun kautta,
Cerebrolysin 15 - 20 ml IV tiputus,
Semax 1% 2 tippaa jokaiseen nenäkäytävään 4-6 kertaa päivässä,
Glysiini 0,7-1,0 g päivässä sublingvaalisesti,
Picamilon 10% 2 ml 2 kertaa päivässä IM tai IV tai 0,05 3 kertaa päivässä suun kautta.
4. Lääkkeet, jotka parantavat energiakudoksen aineenvaihduntaa:
Sytokromi C 5 ml IM,
Cyto-mac 15 mg IV,
Actovegin 10% tai 20% 250 ml IV tippa tai 5 ml IM,
Riboxin 2% 10 ml IV suina tai tiputettuna tai 0,4 3 kertaa päivässä suun kautta,
ATP 1 % 2 ml IM,
Aplegin 10 ml per 250 ml isotonista natriumkloridiliuosta suonensisäisesti.
Parhaan vaikutuksen saavuttamiseksi on suositeltavaa käyttää samanaikaisesti eri ryhmiä hermostoa suojaavia ja hemangiokorrektiivisia aineita. Tiettyjen lääkkeiden valinta tehdään ottaen huomioon iskeemisen aivohalvauksen johtava patogeneettinen mekanismi.
LIITE IV. Kuntoutustoiminta
IV.A. Kuntoutuksen perusmenetelmät.
A.1. Liikehäiriöille:
1. Kinesioterapia, mukaan lukien kävelemisen oppiminen.
2. Kotitalouksien kuntoutus, mukaan lukien itsehoitotaitojen koulutus (voi sisällyttää kinesioterapiakurssiin).
3. Hermo-lihasjärjestelmän sähköstimulaatio.
4. Spastisuuden torjunta, mukaan lukien lihasrelaksanttien (sirdalud, baklofeeni, mydocalm), lämpökäsittelyt (parafiinisovellukset, otsokeriitti), selektiivinen tai akupainanta.
5. Aivohalvauksen jälkeisten nivelten trofisten muutosten (artropatia) taustalla ilmenevien kontraktuurien ehkäisy, mukaan lukien lämpökäsittely (parafiini, otsokeriittikäsittelyt), analgeettiset sähköfysiologiset toimenpiteet (SMT, DD-virrat, TENS, lääkeaineiden sähkö- tai fonoforeesi ).
6. Ortopediset toimenpiteet: lastojen, erityisten kävelylaitteiden, ortopedisten kenkien käyttö.
A.2. Puhehäiriöiden tapauksessa - luokat puheterapeutin - afasiologin kanssa puheen, lukemisen, kirjoittamisen, laskemisen palauttamiseksi.
A.3. Keskimääräiseen aivohalvauksen jälkeiseen kipuoireyhtymään määrätä masennuslääkkeitä (amitriptyliini) ja karbamatsepiinia (Tegretol, Finlepsin) yksittäisinä annoksina.
A.4. Neurotrofinen lääkehoito. Erityisesti tarkoitettu puhehäiriöille, kognitiivisille häiriöille, heikentyneelle henkiselle ja motoriselle aktiivisuudelle:
Cerebrolysin 5 ml lihakseen tai 10-15 ml laskimoon tippoina 200 ml isotonista natriumkloridiliuosta N 20-30 päivässä 2-3 kertaa ensimmäisen vuoden aikana,
Pirasetaami 2,4-4,8 g päivässä useiden kuukausien ajan,
Semax 0,1% 2 tippaa jokaiseen nenäkäytävään 3-6 kertaa päivässä 2 kuukauden ajan.
A.5. Psykoterapia (psykoterapian elementit sisältyvät kinesioterapian luokkiin, puheterapeutin - afasiologin, neurologin - kuntoutusasiantuntijan käytännössä).
IV.B. Muita kuntoutusmenetelmiä.
B.1. Biofeedback ja elektrokymogrammipalautetta hemipareesia varten.
B.2. Biofeedback stabilogrammipalautteella tasapaino- ja kävelyhäiriöihin.
B.3. Akupunktio ja/tai sähköakupunktio lihasspassiteettiin ja kipuoireyhtymiin.
B.4. Toimintaterapiaa erikoisvarustetuissa työpajoissa.
B.5. Psykoterapiaa hoitaa erikoistunut psykoterapeutti.
Joitakin lisäkuntoutusmenetelmiä voidaan käyttää vain erikoistuneissa kuntoutuskeskuksissa niiden monimutkaisuuden, korkeiden kustannusten ja tarvittavien pätevien asiantuntijoiden puutteen vuoksi.
Yhdistys avustaa puunmyyntipalveluiden tuottamisessa: kilpailukykyiseen hintaan jatkuvasti. Laadukkaita metsätuotteita.
Viiden viime vuoden aikana on kertynyt runsaasti todisteita, jotka ovat johtaneet merkittäviin muutoksiin hoitomenetelmissä. Suurin osa näistä muutoksista näkyy viimeaikaisissa American Heart Associationin/American Stroke Associationin ohjeissa akuuttia iskeemistä aivohalvausta sairastavien potilaiden varhaista hoitoa varten, jotka julkaistiin Strokessa maaliskuussa 2018. Niiden tavoitteena on tarjota kattava kokonaisuus akuuttia aivohalvausta sairastavien aikuispotilaiden hoitoon. iskeeminen aivohalvaus. Nämä suositukset on osoitettu ensimmäisen ja toisen tason lääkäreille, liittoutuneiden terveydenhuollon ammattilaisille ja sairaaloiden hallinnoijille, ja ne korvaavat vuoden 2013 ohjeet kaikilla myöhemmillä päivityksillä.
Sairaalaa edeltävä sairaanhoidon vaihe
1. Terveydenhuollon rakenneyksiköiden päälliköille ja lääkintätyöntekijöille suositellaan aivohalvausasioita koskevien terveyskasvatusohjelmien kehittämistä ja toteuttamista. Ohjelmien tulee pysyä ajantasaisena ja varmistaa mahdollisimman laaja kattavuus eri väestöryhmille etniset, ikä-, sukupuoli- ja muut erot huomioon ottaen. (I; B-R)
2. Potilaita, joilla on aivohalvauksen merkkejä tai lähistöllä olevia, kehotetaan ilmoittamaan ensiapuun mahdollisimman nopeasti, ja tämän palvelun lähettäjiä kehotetaan varmistamaan, että nämä potilaat ovat etusijalla ja kuljetetaan nopeasti klinikalle. (I;B-NR)
3. Lääkäreille, lääkintähenkilöstölle ja ensiapuryhmille suunnatut aivohalvauskoulutusohjelmat parantavat hoidon laatua klinikalla. (I;B-NR)
Aivohalvauksen hätäarviointi ja hoito
1. On suositeltavaa, että perusterveydenhuollon tarjoajat ja ensiaputyöntekijät käyttävät aivohalvauksen vakavuusluokitusasteikkoa. (I;B-NR)
2. Koska aivohalvauksen ensimmäisen lääketieteellisen toimenpiteen suorittaa ensiapuhenkilöstö, on erittäin suositeltavaa ottaa käyttöön asianmukainen hoitoprotokolla. (I;B-NR)
3. Päivystyshenkilöstöä kehotetaan ilmoittamaan vastaanottavalle sairaalalle ennen sairaalaa, jos epäilty aivohalvauspotilas on matkalla. Tällä tavalla asianmukaiset resurssit voidaan mobilisoida ennen hänen saapumistaan. (I;B-NR)
Hätäiskujärjestelmä
1. Ensiapuhenkilöstöä rohkaistaan yhteistyössä paikallisten, alueellisten ja valtion virastojen kanssa terveydenhuollon asiantuntijoiden neuvojen avulla kehittämään triage-algoritmeja ja protokollia, joilla voidaan nopeasti tunnistaa ja arvioida potilaat, joilla on selvä tai epäilty aivohalvaus validoitua, standardoitua diagnostiikkaa käyttäen. työkaluja, kuten FAST, LAPSS, CPSS. (I;B-NR)
2. Aivohalvauksen hoitoon suositellaan alueellisten rakenteiden luomista ensiapua antavista laitoksista (ml. alteplaasin suonensisäinen annostelu) ja keskuksia, joiden pohjalta on mahdollista tarjota kokonaisvaltaista peritoimenpidehoitoa. (I;A)
3. Potilaat, joiden seulontatulos on positiivinen ja/tai joilla epäillään aivohalvausta, suositellaan kuljetettavaksi mahdollisimman nopeasti klinikalle, jossa on suonensisäisen alteplaasin käytöstä kokemusta. (I;B-NR)
4. Kun valitaan useiden suonensisäistä alteplaasia tarjoavien klinikoiden joukosta, on kyseenalaista, pitäisikö korkeampaa hoitotasoa tarjoava laitos, mukaan lukien mekaaninen trombektomia, priorisoida lähellä olevia klinikoita vastaan. (IIb; B-NR)
Erikoistuneiden keskusten sertifiointi
1. On suositeltavaa, että erikoistuneiden aivohalvauskeskusten sertifioinnista vastaa riippumaton ulkopuolinen taho, kuten Center for Improvement in Healthcare Quality (USA), Det Norske Veritas (Norja), Healthcare Facilities Accreditation Program tai The Joint Commission, tai paikalliset terveysviranomaiset. Lääkärikeskusten pitäisi olla kiinnostuneita sertifioinnista. (I;B-NR)
Ryhmävuorovaikutus klinikalla
1. Potilaiden, joilla epäillään aivohalvausta, hätätilanteen arviointia suositellaan organisoidun kliinisen protokollan mukaisesti. (I;B-NR)
3. On järkevää lyhentää ovelta neulaan -aikatavoitetta edelleen 45 minuuttiin ≥ 50 %:lla potilaista, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (IIb; C-EO)
5. Ensihoitoon koulutettuja monialaisia tiimejä, joilla on pääsy neurologiseen asiantuntemukseen, kehotetaan lisäämään varovasti suonensisäistä trombolyyttistä hoitoa akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa. (I; A)
1. Alueilla, joilla ei ole omia valmiuksia visuaaliseen tarkasteluun ja oikea-aikaiseen tulkintaan, on suositeltavaa lähettää tiedot potilaista, joilla epäillään akuuttia aivohalvausta teleradiologian kautta. (I; A)
2. Teleradiologiatietojen asiantuntija-arviointi voi olla tehokasta tehtäessä riittävä päätös suonensisäisen alteplaasin määräämisen hyväksyttävyydestä. (IIa; B-R)
5. Teleradiologia-ohjattua suonensisäistä alteplaasia käyttävä lähestymistapa voi myös olla luotettava ja hyödyllinen korkea-asteen hoitokeskuksissa oleville iskeemisille aivohalvauspotilaille. (IIb; B-NR)
6. On suositeltavaa käyttää teleradiologiajärjestelmää harkittaessa potilaiden, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, sairaalanvälistä kuljetusta mekaanista trombektomiaa varten. (IIb; B-NR)
Organisaatio ja integroitu viestintä
1. Organisaatiokysymys ja integroitu vuorovaikutus voivat olla merkityksellisiä erikoistuneille hoitokeskuksille ja lääketieteellisille laitoksille, jotka tarjoavat ensiapua iskeemisen aivohalvauksen hoitoon, mukaan lukien alteplaasin suonensisäinen anto. Sen ydin on kehittää valmiuksia suorittaa hätätilanteessa ei-invasiivista intrakraniaalista verisuonikuvausta, valita potilaita tarkemmin endovaskulaariseen interventioon ja lyhentää endovaskulaarisen hoidon kestoa. (IIb; C-LD)
2. Mekaanisen trombektomian suorittamista varten on suositeltavaa, että potilas on erikoistuneessa hoitokeskuksessa, joka voi tarjota nopeaa aivoangiografiaa ja jossa on päteviä interventioterapeutteja ja monialainen hoitoryhmä. Niiden vuorovaikutusjärjestelmää kehitettäessä, seurattaessa ja käytettäessä on suositeltavaa keskittyä nopeaan arviointiin ja hoitoon, mikä edellyttää tulosten seurantaa. Laitosia rohkaistaan määrittelemään kriteerit sellaisten asiantuntijoiden akkreditoimiseksi, jotka suorittavat turvallisia ja oikea-aikaisia valtimonsisäisiä revaskularisaatiotoimenpiteitä. (I;toimitusjohtaja)
3. Kaikkia aivohalvauspotilaille erikoishoitoa tarjoavia klinikoita rohkaistaan kehittämään, ottamaan käyttöön ja noudattamaan lainmukaisia hoitokäytäntöjä, jotka heijastavat kansallisten ja kansainvälisten ammattijärjestöjen sekä valtion terveysviranomaisten tämänhetkisiä suosituksia. (I;toimitusjohtaja)
4. On myös suositeltavaa ottaa käyttöön protokollia ja kehittää menettelyjä etukäteen potilaiden siirtämiseksi sairaalassa ja sen ulkopuolelle hoidon jatkuvuuden aikana, mikä mahdollistaa näiden tehtävien tehokkaan hoitamisen milloin tahansa vuorokauden aikana. (I;toimitusjohtaja)
5. Valtion virastoja ja kolmansien osapuolien maksajia kannustetaan kehittämään ja toteuttamaan korvausaikatauluja akuutteja aivohalvauspotilaita varten, jotka ovat yhdenmukaisia olemassa olevan kokemuksen kanssa optimaalisten hoitotulosten saavuttamisesta riippumatta siitä, saavatko potilaat tiettyjä lääkkeitä ja toimenpiteitä. (IIb; C-EO)
Kliiniset tietokannat
1. Osallistumista aivohalvaustietokannan kehittämiseen kannustetaan, koska se edistää nykyisten kliinisten ohjeiden johdonmukaista noudattamista ja hoidon laadun ja tulosten jatkuvaa parantamista. (I;B-NR)
Erikoishoidon laadun parantaminen
1. Terveydenhuollon laitoksia rohkaistaan perustamaan monitieteinen laadunparannuskomitea tarkastelemaan ja seuraamaan vertailuarvoja, indikaattoreita ja näyttöön perustuvan kliinisen käytännön ja aivohalvauksen tuloksia koskevia kysymyksiä. Kliinisen käytännön kehittämistyöryhmän muodostaminen ja asianmukaisen tietokannan luominen auttavat varmistamaan vahvistettujen laatustandardien noudattamisen. Lisäksi tietokannan avulla voidaan tunnistaa puutteita tai eroja tarjottujen terveydenhuoltopalvelujen laadussa ja korjata ne oikea-aikaisesti. (I;B-NR)
2. Jatkuvalla laadun parantamisprosessilla, jonka toteuttavat sekä yksittäiset elementit että koko järjestelmä, voi olla myönteinen vaikutus tarjotun hoidon kokonaisuuteen ja sen tuloksiin. (IIa; B-NR)
3. Aivohalvauksen lopputuloksen arvioinnissa tulee ottaa huomioon potilaan alkuperäinen vakavuusaste. (I;B-NR)
Hätätilanteen arviointi ja hoito
Aivohalvauksen vakavuuden arviointiasteikko
Taulukko 1. NIHSS-halvauksen vakavuuspisteet
| Testata | Arviointikriteerit | Pisteiden määrä |
|---|---|---|
| 1A | Tietoisuuden taso | 0 Reagoi |
| 1 Uneliaisuus | ||
| 2 Stupor, letargia | ||
| 3 Kooma/ei reagoi | ||
| 1B | Vastaukset kysymyksiin (2) | 0 Oikea vastaus molempiin kysymyksiin |
| 1 Oikea vastaus vain yhteen kysymykseen | ||
| 2 Vääriä vastauksia | ||
| 1C | Responsiivinen komennon suoritus (2) | 0 Molempien komentojen oikea suoritus |
| 1 Yksi komento suoritettu oikein | ||
| 2 Ei tehty oikein | ||
| 2 | Katse (silmämunien liike vaakasuunnassa) | 0 Normaalit liikkeet |
| 1 Osittainen halvaus | ||
| 2 Täydellinen halvaus | ||
| 3 | Näkökenttätutkimus | 0 Normaali |
| 1 Osittainen hemianopsia | ||
| 2 Täydellinen hemianopsia | ||
| 3 Kahdenvälinen hemianopsia | ||
| 4 | Kasvohermon toiminnot | 0 Normaali |
| 1 Kasvolihasten kohtalainen heikkous | ||
| 2 Kasvolihasten osittainen heikkous | ||
| 3 Osittainen yksipuolinen halvaus | ||
| 5 | Yläraajojen motoriset toiminnot, erikseen oikea ja vasen | 0 Ei ajautumista |
| 1 Drift jopa 10 sekunnin pito | ||
| 2 Kyvyttömyys säilyttää asento | ||
| 3 Painovoiman uhmaaminen | ||
| 4 Liikunnan puute | ||
| 6 | Alaraajojen motoriset toiminnot, erikseen oikea ja vasen | 0 Ei ajautumista |
| 1 Drift jopa 5 sekunnin pito | ||
| 2 Epäonnistuminen enintään 5 sekuntiin | ||
| 3 Painovoiman uhmaaminen | ||
| 4 Liikunnan puute | ||
| 7 | Liikkeiden koordinointi | 0 Ei ataksiaa |
| 1 Yhden raajan ataksia | ||
| 2 Kahden raajan ataksia | ||
| 8 | Herkkyystutkimus | 0 Ei hävinnyt |
| 1 Kohtalainen tappio | ||
| 2 Vakava sensorinen menetys | ||
| 9 | Puheen toiminnot | 0 Normaali |
| 1 Keskivaikea afasia | ||
| 2 Vaikea afasia | ||
| 3 Mutismi tai täydellinen afasia | ||
| 10 | Puheen artikulaatio | 0 Normaali |
| 1 Keskivaikea dysartria | ||
| 2 Vaikea dysartria | ||
| 11 | Havainto: häipyminen tai tarkkaamattomuus | 0 Ei yhtään |
| 1 Yhden aistinvaraisen muodon menetys | ||
| 2 Useiden modaliteettien menetys |
Kuvantamismenetelmät aivojen tutkimiseen
1. Kaikkia potilaita, jotka joutuvat sairaalaan epäillyn akuutin aivohalvauksen vuoksi, kehotetaan käymään aivokuvauksessa ja arvioinnissa välittömästi klinikalle saavuttuaan. Useimmissa tapauksissa varjottoman tietokonetomografian tulosten arvioiminen riittää jatkohoitopäätöksen tekemiseen. (I;B-NR)
2. On suositeltavaa järjestää klinikka siten, että aivokuvaustulokset voidaan saada 20 minuutin kuluessa synnytyksestä vähintään 50 %:lla potilaista, jotka saattavat tarvita suonensisäistä alteplaasia tai mekaanista trombektomiaa. (I;B-NR)
3. Tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä kynnysarvojen määrittämiseksi tietokonetomografian hypoattenuaation (läpäisevyyden) vaikeudelle potilailla, joilla on iskeeminen aivohalvaus, joten sitä ei voida pitää kriteerinä suonensisäisen alteplaasin käytön lykkäämiselle. (III: ei suositella; B-R)
4. Tietokonetomografian perusteella havaitut merkit keskimmäisten aivovaltimoiden hyperdensiteettistä eivät ole kriteeri sille, että suonensisäistä alteplaasia määrätään ennenaikaisesti potilaille, jotka täyttävät muut tämän reseptin kriteerit. (III: ei suositella; B-R)
5. Magneettikuvauksen rutiininomaista käyttöä suonensisäisen alteplaasin jälkeisten aivojen mikroeffuusioiden poissulkemiseksi ei suositella. (III: ei suositella; B-NR)
6. Kuvauskriteerien käyttöä potilaiden valitsemiseksi, joita hoidetaan suonensisäisellä alteplaasilla tuntemattoman alkavan aivohalvauksen (unien aikana) varalta, ei suositella tutkimusympäristöjen ulkopuolella. (III: ei suositella; B-NR)
7. Multimodaalisen tietokonetomografian ja magneettikuvauksen ei pitäisi viivyttää suonensisäisen altepaasihoidon aloittamista. (III: haitallinen; B-NR)
8. Potilaille, jotka ovat kelvollisia endovaskulaariseen hoitoon, suositellaan, että noninvasiivinen kallonsisäinen verisuonitestaus suoritetaan kuvantamisen ensimmäisen arvioinnin yhteydessä, mutta suonensisäistä alteplaasin antamista ei tule viivyttää. (I; A)
9. Tietokoneen angiografiaa suuren verisuonen tukkeuman havaitsemiseksi suositellaan potilaille, jotka täyttävät endovaskulaarisen hoidon kriteerit odottamatta seerumin kreatiniinitason määrittämistä, ellei heillä ole aiemmin ollut munuaisten vajaatoimintaa. (IIa; B-NR)
10. Mekaanisen trombektomian suunnittelussa ja potilaan sopivuuden arvioinnissa suositellaan intrakraniaalisen verenkierron lisäksi ekstrakraniaalisten sisäisten kaulavaltimoiden ja nikamavaltimoiden kuvantamista. (IIa; C-EO)
11. Muiden kuvantamismenetelmien kuin tietokonetomografian ja angiografian tai magneettikuvauksen ja angiografian (kuten perfuusiotutkimukset) käyttöä mekaanisen trombektomian valitsemiseksi alle 6 tuntia ennen toimenpidettä ei suositella. (III: ei suositella; B-R)
12. Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa, jossa kaulavaltimon suuret verisuonet tukkeutuvat 6. ja 24. tunnin välillä oireiden alkamisesta, diffuusiopainotettu magneettikuvaus, tietokonetomografinen perfuusio tai magneettiresonanssiperfuusio suositellaan suoritettavaksi ainoastaan aputarkoituksiin. , potilaiden valintaan mekaaniseen trombektomiaan edellyttäen, että vakiokuvantamis- ja muut valintakriteerit, joiden tehokkuus on vahvistettu satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa, on noudatettu tarkasti. (I; A)
13. Kollateraalisen verenkierron tilan arviointi voi olla kriteeri potilaan soveltuvuudesta mekaaniseen trombektomiaan. (IIb; C-LD)
Muut diagnostiikkatyypit
1. Alteplaasin määräämistä kaikille potilaille edeltää vain verensokeritason määritys. (I; B-R)
2. Elektrokardiografisten tutkimusten alustavaa arviointia potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, suositellaan, mutta se ei saa vaikuttaa suonensisäisen altepaasihoidon aloittamiseen. (I;B-NR)
3. Veren troponiinin lähtötason arviointia akuutin iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä suositellaan, mutta sen ei pitäisi vaikuttaa suonensisäisen alteplaasin aloittamiseen. (I;B-NR)
4. Rintakehän röntgentutkimuksen tulosten käytännön arvo iskeemisen aivohalvauksen hyperakuutissa jaksossa ilman akuutin keuhko-, sydän- tai verisuonisairauden merkkejä on epäselvä. Mutta jos tulokset saadaan, niiden tulkinta ei saisi viivyttää alteplaasin suonensisäistä antoa. (IIb; B-NR)
Perustuki- ja tehohoito
Hengitystiet, hengitys ja hapetus
1. Hengitysteiden hallintaa ja avustettua ventilaatiota suositellaan akuuteille aivohalvauspotilaille, joilla on tajunnan heikkeneminen tai hengitysteiden toimintaa uhkaava bulbar toimintahäiriö.
2. Valtimokylläisyyden ylläpitäminen > 94 % voi vaatia lisähappea. (I; C-LD)
1. Systeemisen perfuusion tason ylläpitäminen edellyttää hypotension ja hypovolemian korjaamista. (I;toimitusjohtaja)
2. Suonensisäistä alteplaasia saavien potilaiden, joilla on kohonnut verenpaine, tulee laskea systolinen ja diastolinen verenpaine huolellisesti<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)
3. Potilaiden, jotka eivät ole saaneet trombolyyttistä hoitoa, suositellaan, että verenpaine pidetään arvossa ≤185/110 mmHg ennen suunniteltua valtimonsisäistä hoitoa, ellei lisätietoja ole saatavilla. Taide. ennen toimenpiteen suorittamista. (IIa; B-R)
4. Lääkkeiden aiheuttaman hypertension hyödyllisyys akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa on epäselvä. (IIb; C-LD)
Taulukko 2. Verenpainetaudin hoitovaihtoehdot potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka vaatii reperfuusiohoitoa
| Suositukset IIb, C-EO |
|---|
| Potilaat, jotka täyttävät kelpoisuuskriteerit reperfuusiohoitoon, mutta jotka suljetaan pois, jos heidän verenpaineensa on >185/110 mmHg. Taide.: |
| Labetaloli 10–20 mg laskimoon 1–2 minuutin aikana; toistetaan 1 kerran; tai |
| Nikardipiini 5 mg/tunti suonensisäisesti, nostamalla annosta 2,5 mg/tunti 5–15 minuutin välein, enintään 15 mg/tunti; Kun tavoiteverenpainetaso on saavutettu, määritä annos, joka säilyttää asianmukaiset rajat. tai |
| Clevidipine 1–2 mg/tunti IV, kaksinkertaistaen annoksen 2–5 minuutin välein, kunnes tavoiteverenpaine saavutetaan, enintään 21 mg/tunti |
| Muita terapeuttisia aineita, kuten hydralatsiinia ja enalaprilaattia, voidaan harkita |
| Jos verenpainetta ei voida pitää ≤185/110 mmHg:ssa. Taide. suonensisäistä alteplaasia ei ole määrätty |
| Säädä verenpainetasoja suonensisäisen alteplaasin tai muun reperfuusiohoidon aikana ja sen jälkeen pitääksesi tavoitearvon ≤180/105 mmHg. Taide.: |
| On suositeltavaa mitata verenpaine 15 minuutin välein 2 tunnin ajan suonensisäisen altepaasihoidon aloittamisen jälkeen, sitten 30 minuutin välein 6 tunnin ajan ja sitten tunnin välein 6 tunnin ajan. |
| Kun verenpainetaso, systolinen >180-230 mmHg. Taide. tai diastolinen >105-120 mmHg. Taide.: |
| Labetaloli 10 mg suonensisäisesti annettuna jatkuvasti boluksena nopeudella 2–8 mg/min; tai |
| Nikardipiini 5 mg/tunti IV, nostamalla annosta 2,5 mg/tunti 5–15 minuutin välein, enintään 15 mg/tunti, kunnes haluttu tavoitetaso saavutetaan; tai |
| Clevidipine 1–2 mg/tunti suonensisäisesti, kaksinkertaistaen annoksen 2–5 minuutin välein, kunnes haluttu verenpainetaso saavutetaan, enintään 21 mg/tunti |
| Jos verenpaineesi on hallitsematon tai diastolinen verenpaineesi on >140 mmHg. Art., on suositeltavaa harkita mahdollisuutta antaa natriumnitroprussidia suonensisäisesti |
6. Hypertension varhainen hoito potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, voi olla tarpeen liitännäissairauksien (akuutti sepelvaltimotapahtuma, akuutti sydämen vajaatoiminta, dissekoiva aortan aneurysma, posttrombolyyttinen oireinen aivoverenvuoto tai preeklampsia/eklampsia) vuoksi. Verenpaineen laskua 15 % pidetään turvallisena. (I;toimitusjohtaja)
7. Verenpaineelle<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)
Ruumiinlämpö
2. Aktiivisen hypotermian hyödyllisyyttä iskeemisestä aivohalvauksesta kärsivien potilaiden hoidossa ei ole osoitettu, ja sitä voidaan tarkastella vain kliinisten tutkimusten yhteydessä. (IIb; B-R)
Verensokeri
1. Potilastiedot viittaavat siihen, että akuutin iskeemisen aivohalvauksen ensimmäisten 24 tunnin aikana havaittu jatkuva hyperglykemia liittyy huonompiin tuloksiin verrattuna normoglykemiaan, joten on suositeltavaa kontrolloida glukoositasoja alueella 140-180 mg/dl, mikä estää mahdollisen hypoglykemian . (IIa; C-LD)
2. Potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, hypoglykemia (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)
3. Akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen on järkevää seuloa kaikki potilaat plasman paastoglukoosin, glykoituneen hemoglobiinin tai glukoosin sietokyvyn testaamiseksi. Seulontamenetelmien valinta ja testien ajoitus perustuvat kliiniseen harkintaan, jossa huomioidaan, että akuutti tila itsessään voi aiheuttaa muutoksia verensokeritasoissa. Suhteellisen tarkempi testi on glykoituneen hemoglobiinin tason määrittäminen. (IIa; C-EO)
Alteplaasin suonensisäinen anto
Taulukko 3. Kriteerit laskimonsisäisen altepaasin määräämiselle (suositusaste; todisteiden taso)
| Käyttöaiheet (I) | |
|---|---|
| 3 tunnin sisällä | Suonensisäistä alteplaasia (0,9 mg/kg ruumiinpainoa, maksimiannos 90 mg 60 minuutin aikana, alkutilavuus 10 % kokonaisannoksesta boluksena 1 minuutin aikana) suositellaan kelvollisille potilaille 3 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. iskeeminen aivohalvaus, joko aikaisemmin tai alkutilassa. (I;A) |
| Ikä | 18-vuotiaasta lähtien. (I;A) |
| Kliininen tila | Vaikean aivohalvauksen oireissa suositellaan altepaasin suonensisäistä antamista 3 tunnin kuluessa niiden kehittymisen alkamisesta. Huolimatta lisääntyneestä verenvuotomuutoksen riskistä, on näyttöä tämän lähestymistavan hyödystä vaikeiden aivohalvauksen oireiden hoidossa. (I;A) |
| Työkyvyttömille potilaille, joilla on kohtalaisia aivohalvauksen oireita, määrätään suonensisäinen altepaasi samalla tavalla - 3 tunnin kuluessa niiden alkamisesta. (I; B-R) | |
| 3-4,5 tunnin välillä | Laskimonsisäistä alteplaasia (0,9 mg/kg, enimmäisannos 90 mg 60 minuutin aikana, alkutilavuus 10 % kokonaisannoksesta boluksena 1 minuutin aikana) suositellaan valituille potilaille 3–4,5 tunnin kuluessa aivohalvauksen alkamisesta (jos sen alkamisaika tunnetaan hyvin) annettujen kriteerien mukaisesti. (I; B-R) |
| Ikä Diabetes Aivohalvauksen vakavuus Aivohalvausta edeltävä kunto Suun kautta otettava antikoagulanttihoito Visualisointi | Alteplaasin suonensisäistä antoa 3–4,5 tunnin ikkunassa suositellaan kaikille potilaille, joiden paino on ≤80 litraa, joilla ei ole diabetes mellitusta, aiempaa aivohalvausta, joiden NIHSS-pistemäärä on ≤25 pistettä, jotka eivät käytä oraalisia antikoagulantteja, jos oireita ei ole iskeeminen vaurio, joka koskee yli kolmannesta keskimmäisen aivovaltimon altaan alueesta. (I; B-R) |
| Kiireellisyys | Trombolyyttinen hoito tulee aloittaa määrätyn ajan kuluessa mahdollisimman varhain, koska tämä tila korreloi voimakkaasti hoidon tuloksen kanssa. (I;A) |
| Valtimopaine | Laskimonsisäistä alteplaasia suositellaan potilaille, joiden verenpaine voidaan laskea turvallisesti<185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR) |
| Verensokeri | Laskimonsisäistä alteplaasia suositellaan potilaille, jotka täyttävät muut altepaasikriteerit ja joiden lähtötason verensokeritaso on > 50 mg/dl. (I;A) |
| tietokonetomografia | Laskimonsisäistä alteplaasia suositellaan, kun NCCT-asteikolla havaitaan varhaisia oireita lievistä tai kohtalaisista iskeemisistä muutoksista, ellei merkittäviä hypodensiasin merkkejä ole. (I;A) |
| Laskimonsisäistä alteplaasia suositellaan potilaille, jotka saavat monimutkaista verihiutaleiden vastaista hoitoa ennen aivohalvausta (esim. asetyylisalisyylihappoa tai klopidogreelia), jos odotettu hyöty on suurempi kuin oireisen aivoverenvuotojen todennäköinen riski. (I;B-NR) | |
| Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta | Alteplaasin suonensisäistä antoa suositellaan potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus ja hemodialyysi, jolla on normaali aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika. (I; C-LD) Potilailla, joilla on pitkittynyt aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika, voi kuitenkin olla suurempi riski saada verenvuotokomplikaatioita. (I; C-LD) |
| Vasta-aiheet (III) | |
| Aloitusaika | Alteplaasin suonensisäistä antoa ei suositella iskeemisen aivohalvauksen hoitoon, ellei oireiden alkamisaika ole tiedossa tai ellei tiedetä, että ne ilmenivät yli 3 tai 4,5 tuntia sitten. (III: ei suositella; B-NR) |
| Alteplaasin antamista ei myöskään suositella potilaille, jotka ovat heränneet unesta ja joilla on iskeeminen aivohalvaus, jonka tiedetään olleen yli 3 tai 4,5 tuntia sitten. (III: ei suositella; B-NR) | |
| tietokonetomografia | Alteplaasia ei tule antaa potilaille, joilla on tietokonetomografiassa akuuttia kallonsisäistä verenvuotoa. (III: vaarallinen; C-EO) |
| Tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä hypoattenuaation (suhteellisen läpäisevyyden heikkenemisen) vakavuuden kynnysarvojen määrittämiseksi iskeemistä aivohalvausta sairastavilla potilailla päätettäessä, määrätäänkö suonensisäistä alteplaasia, mutta tätä ei pidä tehdä, jos se on suuri, hyvin -määritellyt hypoattenuaatioalueet tunnistetaan aivojen kuvantamisessa. Näillä potilailla on huono ennuste alteplaasin antamisesta huolimatta, ja vaikea hypoattenuaatio, joka usein ilmenee hypodensiteettinä, viittaa peruuttamattomiin vaurioihin. (III: ei suositella; A) | |
| Iskeeminen aivohalvaus viimeisen 3 kuukauden aikana | Alteplaasin käytöllä potilailla, joilla on toistuva akuutti iskeeminen aivohalvaus viimeisen 3 kuukauden aikana, voi olla kielteisiä seurauksia. (III: vaarallinen; B-NR) |
| Vakava päävamma viimeisen 3 kuukauden aikana | Suonensisäinen alteplaasi on vasta-aiheinen potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja jotka ovat kärsineet vakavasta päävammasta viimeisen 3 kuukauden aikana. (III: vaarallinen; S-EO) |
| Vakavan päävamman vuoksi sairaalahoitoon joutuneille potilaille ei pidä määrätä suonensisäistä alteplaasia posttraumaattisen aivoinfarktin hoitoon, koska on olemassa komplikaatioiden, kuten verenvuodon, todennäköisyys. (III: vaarallinen; S-EO) | |
| Intrakraniaalinen/intraspinaalinen leikkaus viimeisen 3 kuukauden aikana | Suonensisäinen altepaasi aiheuttaa mahdollisen riskin potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja intrakraniaalinen/intraspinaalinen leikkaus viimeisen 3 kuukauden aikana. (III: vaarallinen; S-EO) |
| Anamneesi kallonsisäinen verenvuoto | Alteplaasin suonensisäinen antaminen potilaille, joilla on aiemmin ollut kallonsisäistä verenvuotoa, voi aiheuttaa vaaran. (III: haitallinen; S-EO) |
| Subaraknoidaalinen verenvuoto | Laskimonsisäinen alteplaasi on vasta-aiheinen potilaille, joilla on eniten samankaltaisia merkkejä subarachnoidaalisen verenvuodon kanssa. (III: vaarallinen; S-EO) |
| Ruoansulatuskanavan syöpä tai verenvuoto 21 päivää ennen aivohalvausta | Suonensisäinen altepaasi aiheuttaa mahdollisen riskin potilailla, joilla on maha-suolikanavan pahanlaatuinen kasvain tai verenvuoto, joka on todettu 21 päivän aikana ennen iskeemistä aivohalvausta. (III: haitallinen; S-EO) |
| Koagulopatia | Alteplaasin turvallisesta ja tehokkaasta suonensisäisestä antamisesta potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja verihiutaletaso, ei ole kokemusta.<100 000/мм 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1.7, osittainen tromboplastiiniaktivaatioaika (aPTT) >40 s ja protrombiiniaika >15 s, joten altepaasin käyttö on sellaisessa tilanteessa poissuljettu. (III: vaarallinen; C-EO) (Potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut trombosytopeniaa, alteplaasin anto on mahdollista, kunnes verihiutaleiden määrä laskee<100 000/мм 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1.7 tai protrombiiniajan pidentyminen hyväksyttyjen standardien mukaisesti.) |
| Pienen molekyylipainon hepariini | Alteplaasia ei tule antaa potilaille, jotka ovat saaneet pienimolekyylipainoista hepariinia edellisten 24 tunnin aikana (III: vaarallinen; B-NR) |
| Trombiinin ja hyytymistekijä Xa:n estäjät | Suonensisäisen alteplaasin käyttöä trombiinin estäjien tai suorien Xa-tekijän estäjien käytön aikana ei ole osoitettu, mutta se voi aiheuttaa haittaa potilaille. (III: vaarallinen; C-EO) (Suonensisäistä alteplaasia ei saa antaa potilaille, jotka käyttävät trombiinin tai suoran tekijän Xa estäjiä, ennen kuin laboratoriokokeet ovat vahvistaneet normaalit arvot INR:lle, aPTT:lle, verihiutaleiden määrälle, ekariinin hyytymisajalle, trombiiniajalle ja aktiivisuus suora hyytymistekijä Xa.) |
| Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin estäjät | Verihiutaleiden vastaisia aineita, jotka ovat glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin estäjiä, ei tule antaa samanaikaisesti alteplaasin kanssa kliinisten tutkimusten ulkopuolella. (III: vaarallinen; B-R) |
| Infektiivinen endokardiitti | Laskimonsisäistä alteplaasin käyttöä ei tule aloittaa akuutin iskeemisen aivohalvauksen vuoksi potilailla, joilla on tarttuva endokardiitti kallonsisäisen verenvuodon riskin vuoksi. (III: haitallinen; C-LD) |
| Aortan aneurysman leikkaaminen | Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa suonensisäinen alteplaasi on mahdollisesti vaarallinen potilaille, joilla on (epäillään olevan) dissekoiva aortan aneurysma. (III: vaarallinen; C-EO) |
| Intraaksiaalinen kallonsisäinen kasvain | Alteplaasin suonensisäinen antaminen akuuteille aivohalvauspotilaille, joilla on intraaksiaalinen intrakraniaalinen kasvain, on mahdollisesti vaarallista. (III: vaarallinen; C-EO) |
| Lisäsuosituksia alteplaasin käyttöön akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa (II) | |
| Pidennetty 3-4,5 tunnin ikkuna | Yli 80-vuotiailla potilailla alteplaasin käyttö akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitoon yhden tunnin jaksossa 3–4,5 tuntia on yhtä turvallista ja tehokasta kuin nuoremmilla potilailla. (ІІа; B-NR) |
| Varfariinia saaville potilaille, joiden INR on ≤1,7 akuutin iskeemisen aivohalvauksen 3–4,5 tunnin ikkunassa, suonensisäinen altepaasi näyttää turvalliselta ja saattaa olla tehokasta. (IIb; B-NR) | |
| Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa 3–4,5 tunnin ikkunassa potilailla, joilla on aiemmin ollut aivohalvaus ja diabetes mellitus, suonensisäinen altepaasi voi olla yhtä tehokas kuin 0–3 tunnin ikkunassa annettu hoito, ja siksi se on sopiva. (IIb; B-NR) | |
| Vakavuus tunnin ikkunassa 0 - 3 tuntia | Kolmen tunnin kuluessa ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta voidaan harkita mahdollisuutta hoitaa potilaita, joilla on lieviä (ei toimintakykyä aiheuttavia) iskeemisen aivohalvauksen oireita. Tähän liittyviä riskejä on kuitenkin punnittava mahdollisiin hyötyihin nähden, joista ei tällä hetkellä ole riittävästi relevanttia tutkimusta. (IIb; C-LD) |
| Vakavuus tunnin ikkunassa 3-4,5 tuntia | Muille potilaille, joilla on kohtalainen iskeeminen aivohalvaus 3–4,5 tunnin tuntiikkunassa, alteplaasin suonensisäinen anto voi olla yhtä tehokasta kuin hoito 0–3 tunnin ikkunassa, joten sen käyttö on suositeltavaa. Siihen liittyviä riskejä on punnittava mahdollisia hyötyjä vastaan. (IIb; B-NR) |
| Suonensisäisen alteplaasin hyöty 3–4,5 tunnin ikkunassa erittäin vaikeiden iskeemisten aivohalvausoireiden (NIHSS >25) alkamisesta on edelleen epäselvä. (IIb; C-LD) | |
| Aiempi vamma | Aiempi vamma ei näytä lisäävän aivoverenvuotoriskiä suonensisäisen alteplaasin jälkeen, mutta siihen voi liittyä vähemmän neurologista paranemista ja korkeampaa kuolleisuutta. Trombolyyttinen alteplaasihoito potilaille, joilla on akuutti aivohalvaus ja vamma (modifioitu Rankin-asteikon pistemäärä ≥2), voi olla tarkoituksenmukaista, mutta sen antamista koskeva päätös edellyttää siihen liittyvien tekijöiden huomioon ottamista, mukaan lukien elämänlaatu, sosiaalinen tuki, asuinpaikka, hoidon tarve, perheen toiveet ja hoitotavoitteet. (IIb; B-NR) |
| Potilaille, joilla on iskeemisen aivohalvauksen aiheuttama dementia, alteplaasin antaminen voi olla tarkoituksenmukaista. Yksilölliset olosuhteet, kuten elinajanodote ja sairauden edeltävä toimintakyky, auttavat arvioimaan trombolyyttisen hoidon kliinistä hyötyä tällaisissa tapauksissa. (IIb; B-NR) | |
| Varhaiset parannukset | Laskimonsisäinen altepaasi soveltuu parhaiten potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea iskeeminen aivohalvaus, jonka oireet paranevat varhaisessa vaiheessa, mutta jotka ovat edelleen heikkoja ja testauskyvyttömiä. (IIa;A) |
| Hyökkäys aivohalvauksen alkaessa | Laskimonsisäinen altepaasi on sopiva potilaille, joilla on kohtaus akuutin iskeemisen aivohalvauksen alkaessa, jos todisteet viittaavat siihen, että jäännöshäiriö on toissijainen aivohalvaukseen nähden eikä se ole postiktaalinen häiriö. (IIa; C-LD) |
| Verensokeri | Hoito suonensisäisellä alteplaasilla potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus lähtötason glukoositasoilla<50 или >400 mg/dl, joka myöhemmin normalisoidaan ja jos lääkemääräyksen kriteerit täyttyvät, voi olla sopiva. (IIb; C-LD) |
| Koagulopatia | Suonensisäisen alteplaasin turvallisuutta ja tehokkuutta ei ole määritetty potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja joilla on ollut verenvuotodiateesi tai koagulopatia. Siksi altepaasin käyttömahdollisuutta on harkittava erikseen kussakin erityistapauksessa. (IIb; C-EO) |
| Laskimonsisäinen altepaasi saattaa olla sopiva varfariinipotilaille, jos heidän INR-arvonsa on ≤1,7 ja/tai trombiiniaika<15 с. (IIb; B-NR) | |
| Selkäranka | Laskimonsisäistä alteplaasia harkitaan akuutin iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä jopa potilailla, joille on tehty lannerangan punktio viimeisen 7 päivän aikana. (IIb; C-EO) |
| Valtimopunktio | Laskimonsisäisen alteplaasin turvallisuus ja tehokkuus akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa potilailla, joille on tehty valtimopunktio vyöhykkeellä, johon ei ole mahdollista saada paikallista puristusta edellisten 7 päivän aikana, on edelleen epävarma. (IIb; C-LD) |
| Äskettäin suuri trauma | Harkittaessa alteplaasin käyttöä potilailla, jotka ovat äskettäin (viimeisten 14 päivän aikana) kärsineet suuren trauman (muu kuin pää), on punnittava riskit, jotka liittyvät vammaan liittyvään mahdolliseen verenvuotoon ja mahdolliseen vammautumiseen iskeemisen aivohalvauksen vuoksi. (IIb; C-LD) |
| Äskettäin suuri leikkaus | Alteplaasin käyttö huolella valituilla iskeemisestä aivohalvauksesta kärsivillä potilailla, joille on tehty suuri leikkaus edellisten 14 päivän aikana, voi olla tarkoituksenmukaista, mutta leikkauskohdan verenvuotomahdollisuutta on punnittava trombolyyttisen hoidon neurologisten vajavuuksien vähenemisen odotettuihin hyötyihin nähden. (IIb; C-LD) |
| Ruoansulatuskanavan ja urogenitaalisen verenvuoto | Tutkimustiedot viittaavat siihen, että laskimonsisäisen alteplaasin aiheuttama verenvuotoriski on alhainen potilailla, joilla on ollut maha-suolikanavan tai urogenitaalisen verenvuotoa. Alteplase saattaa olla sopiva näille potilaille. (IIb; C-LD) |
| Kuukautiset | Alteplaasin suonensisäinen käyttö kuukautisten aikana akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa on hyväksyttävää, jos menorragiaa ei ole esiintynyt. Potilaita tulee varoittaa, että alteplaasin käyttö voi pidentää kuukautiskiertoa. (IIa; C-EO) |
| Laskimonsisäistä alteplaasin käyttöä tulee harkita potilailla, joilla on äskettäin menorragia ilman kliinisesti merkittävää anemiaa tai hypotensiota, koska tämän hoidon mahdolliset hyödyt akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa ovat suuremmat kuin vakavan verenvuodon riski. (IIb; C-LD) | |
| Jos äskettäin on esiintynyt tai aktiivinen verenvuoto emättimestä, joka johtaa kliinisesti merkittävään anemiaan, on kiireellinen gynekologin konsultaatio välttämätön ennen alteplaasin käytöstä päättämistä. (IIa; C-EO) | |
| Ekstrakraniaalisten kohdunkaulan valtimoiden leikkaus | Alteplaasin suonensisäinen anto akuuttiin iskeemiseen aivohalvaukseen, joka liittyy kallon ulkopuolisten kohdunkaulan valtimoiden dissektioon 4,5 tunnin sisällä aivohalvauksen alkamisesta, on perusteltua. (IIa; C-LD) |
| Kallonsisäisten valtimoiden leikkaus | Laskimonsisäisen alteplaasin suositeltavuus akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa, joka liittyy kallonsisäisen valtimon dissektioon, sekä verenvuodon riski tässä tilassa on edelleen epäselvä, epävarma ja riittämättömästi perusteltu. (IIb; C-LD) |
| Repeämätön kallonsisäinen aneurysma | Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa potilaat, joilla on todettu pieni tai pieni (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD) |
| Suonensisäisen alteplaasin suositeltavuutta ja mahdollisia riskejä akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa potilailla, joilla on jättimäinen, repeämätön, suojaamaton kallonsisäinen aneurysma, ei ole osoitettu. (IIb; C-LD) | |
| Intrakraniaaliset verisuonten epämuodostumat | Suonensisäisen alteplaasin suositeltavuutta ja mahdollisia riskejä akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa potilailla, joilla on hoitamattomia ja repeytymättömiä kallonsisäisiä verisuonten epämuodostumia, ei ole osoitettu. (IIb; C-LD) |
| Koska tässä potilasryhmässä on lisääntynyt kallonsisäisen verenvuodon riski, alteplaasin suonensisäistä käyttöä voidaan harkita, jos vakavat neurologiset vajeet, korkea sairastuvuus ja kuolleisuus ylittävät trombolyyttisen hoidon odotetun riskin. (IIb; C-LD) | |
| Aivojen mikroverenvuodot | Potilaille, jotka täyttävät muut alteplaasin määräämisen kriteerit ja joilla on aiemmin magneettikuvauksella havaittu pieni määrä mikroverenvuotoja, alteplaasin anto suonensisäisesti on suositeltavaa. (IIa; B-NR) |
| Potilailla, jotka täyttävät muut alteplaasin kriteerit ja joilla on aiemmin magneettikuvauksessa havaittu merkittävä määrä (> 10) mikroverenvuotoa, suonensisäiseen altepaasiin saattaa liittyä kallonsisäisen verenvuodon riski ja hoidon hyöty voi olla epävarma. Trombolyyttinen hoito saattaa olla tarkoituksenmukaista näille potilaille, ja siitä voi olla merkittävää terapeuttista hyötyä. (IIb; B-NR) | |
| Ekstraaksiaalinen kallonsisäinen pahanlaatuisuus | Useimmissa tapauksissa suositellaan altepaasihoitoa akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitoon potilaille, joilla on ekstra-aksiaalinen kallonsisäinen pahanlaatuisuus. (IIa; C-EO) |
| Akuutti sydäninfarkti | Potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus yhdistettynä sydäninfarktiin, on suositeltavaa määrätä suonensisäinen altepaasi, jota seuraa sepelvaltimon angioplastia ja stentointi (tarkoituksen mukaan). (IIa; C-EO) |
| Äskettäinen sydäninfarkti | Akuutin iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä potilaille, joilla on äskettäin (viimeisten 3 kuukauden aikana) sydäninfarkti, on suositeltavaa määrätä suonensisäistä alteplaasia, paitsi jos kyseessä on elevaatiosydäninfarkti ST. (IIa; C-LD) |
| Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa potilailla, joilla on äskettäin (edellisten 3 kuukauden aikana) segmenttikorkeus sydäninfarkti ST määritetään oikean tai laskevan sepelvaltimon alueella, on suositeltavaa määrätä alteplaasin suonensisäinen anto. (IIa; C-LD) | |
| Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa potilailla, joilla on äskettäin (edellisten 3 kuukauden aikana) sydäninfarkti, johon liittyy segmentin nousu ST On suositeltavaa määrätä alteplaasia laskimoon. (IIa; C-LD) | |
| Muut sydänsairaudet | Laajan akuutin iskeemisen aivohalvauksen tapauksissa, jotka voivat johtaa vakavaan vammaan yhdessä akuutin perikardiitin kanssa, on suositeltavaa määrätä suonensisäistä alteplaasia. (IIb; C-EO) Tässä tilanteessa suositellaan ensiapukonsultaatiota kardiologin kanssa. (IIb; C-EO) |
| Potilaille, joilla on akuutti perikardiitti ja kohtalainen iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa kohtalaiseen kapasiteetin menettämiseen, alteplaasin käytön suositeltavuutta ei ole määritetty. (IIb; C-EO) | |
| Alteplaasin käyttö on suositeltavaa, jos kyseessä on laaja akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa vakavaan vammaisuuteen, yhdessä todetun sydämen vasemman eteisen tai vasemman kammion tromboosin kanssa. (IIb; C-LD) | |
| Alteplaasin käyttökelpoisuutta ei ole määritetty potilaille, joilla on kohtalainen akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa kohtalaiseen kapasiteetin menetykseen, ja todettu sydämen vasemman eteisen tai vasemman kammion tromboosi. (IIb; C-LD) | |
| On suositeltavaa määrätä altepaasihoito potilaille, joilla on sydänmyksooma ja vakava akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa vakavaan vammaisuuteen. (IIb; C-LD | |
| On suositeltavaa määrätä altepaasihoito potilaille, joilla on papillaarinen fibroelastoma ja vakava akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa vakavaan vammaisuuteen. (IIb; C-LD) | |
| Alteplaasin antaminen akuutin iskeemisen aivohalvauksen komplikaatioihin aivo- tai sydämen angiografiatoimenpiteiden jälkeen noudattaa tavanomaisia kriteerejä. (IIa;A) | |
| Systeemiset pahanlaatuiset sairaudet | Alteplaasin turvallisuutta ja tehoa potilailla, joilla on aktiivinen syöpä, ei ole määritetty. (IIb; C-LD) Trombolyyttihoidon hyöty systeemisen pahanlaatuisen kasvaimen yhteydessä otetaan huomioon, kun elinajanodote on >6 kuukautta eikä muita vasta-aiheita ole, kuten koagulopatiat, äskettäin tehty leikkaus tai systeeminen verenvuoto. |
| Raskaus | Alteplaasin käyttöä raskauden aikana voidaan harkita edellyttäen, että kohtalaisen tai keskivaikean iskeemisen aivohalvauksen hoidosta odotettavissa oleva hyöty on suurempi kuin kohtuverenvuotoriskin odotettu lisääntyminen. (IIb; C-LD) |
| Suonensisäisen alteplaasin turvallisuus ja tehokkuus varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD) | |
| Näköelin | Alteplaasin käyttö akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitoon potilailla, joilla on diabeettinen hemorraginen retinopatia tai muu hemorraginen silmäsairaus, on järkevää, mutta mahdollinen lisääntynyt näönmenetyksen riski on punnittava suhteessa neurologisten vajaatoiminnan vähentämisen odotettuihin hyötyihin. (IIa; B-NR) |
| Sirppisoluanemia | Suonensisäisellä alteplaasilla on kliinistä hyötyä sirppisolusairauden hoidossa potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (IIa; B-NR) |
| Erilaisten keinojen hallitsematon käyttö | Lääkäreiden tulee olla tietoisia siitä, että erilaisten farmakologisten aineiden (mukaan lukien kiellettyjen aineiden) hallitsematon käyttö voi olla aivohalvauksen kehittymistä edistävä tekijä. Tällaisissa tapauksissa alteplaasin suonensisäistä antoa suositellaan, koska muita vasta-aiheita ei ole. (IIa; C-LD) |
| Simuloitu aivohalvaus | Populaatiotasolla riski saada oireinen kallonsisäinen verenvuoto, joka jäljittelee iskeemistä aivohalvausta, on melko pieni. Siksi alteplaasin määrääminen ennen lisädiagnostiikan suorittamista on edelleen prioriteetti. (IIa; B-NR) |
2. Absiksimabia ei tule antaa samanaikaisesti suonensisäisen alteplaasin kanssa. (ІІа; B-NR)
3. Ottaen huomioon odottamattomien epänormaalien verihiutaleiden määrän tai hyytymistoiminnan äärimmäisen vähäisen ilmaantuvuuden väestössä, suonensisäistä alteplaasin antamista ei ole järkevää keskeyttää ennen kuin asianmukaisten tutkimusten tulokset ovat saatavilla. (ІІа; B-NR)
4. Lääkäreiden tulee olla tietoisia siitä, että hypo- ja hyperglykemia voivat jäljitellä akuutin aivohalvauksen oireita, joten verensokeritasot on määritettävä ennen suonensisäisen altepaasihoidon aloittamista, mikä ei sovellu ekstravaskulaarista alkuperää oleviin kliinisiin tiloihin. (III: ei suositella; B-NR)
5. Lääkäreiden tulee olla varuillaan fibrinolyyttisen hoidon sivuvaikutuksista, mukaan lukien verenvuoto ja angioödeema, jotka voivat aiheuttaa osittaisen hengitysteiden tukkeutumisen. (I; B-NR) (Jos ilmenee vaikeaa päänsärkyä, akuuttia verenpainetautia, pahoinvointia, oksentelua tai pahenevia neurologisia oireita, on suositeltavaa keskeyttää altepaasi ja tehdä pään hätä CT-kuvaus).
Oireinen kallonsisäinen verenvuoto 24 tunnin sisällä suonensisäisestä alteplaasista akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa (IIb, C-EO)
1. Lopeta alteplaasin anto.
2. Suorita täydellinen verikoe, määritä INR, aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika, fibrinogeenitaso, veriryhmä ja yhteensopivuus.
3. Suorita välittömästi pään tietokonetomografiatutkimus ilman suonensisäistä varjoainelisäystä.
4. Määrää kryopresipitaatti-infuusio (mukaan lukien veren hyytymistekijä VIII): 10 yksikköä. 10-30 minuuttia; määrätty fibrinogeenitasoille<200 мг/дл.
5. Määrää suonensisäinen infuusio traneksaamihappoa 1000 mg 10 minuutin aikana tai ε-aminokapronihappoa 4–5 g 1 tunnin aikana ja sen jälkeen 1 g, kunnes verenvuoto lakkaa.
6. Käänny hematologin ja neurokirurgin puoleen.
7. Ylläpitohoidolla tulee varmistaa valtimoiden, kallonsisäisten, aivojen perfuusiopaineen, keskimääräisen valtimopaineen, kehon lämpötilan ja veren glukoositason hallinta.
Orolingvaalinen angioödeema (IIb; C-EO)
1. On välttämätöntä ylläpitää hengitysteiden toimivuutta:
1) Jos turvotus rajoittuu kielen ja huulten etuosaan, endotrakeaalista intubaatiota ei tarvita.
2) Suuresta intuboinnin tarpeesta kertoo nopeasti (30 minuutin sisällä) etenevä kurkunpään, kitalaen, suuontelon tai suunielun turvotus.
3) tajuissaan oleville potilaille kuituoptinen intubaatio on paras vaihtoehto. Nasotrakeaalinen intubaatio saattaa olla tarpeen, mutta se lisää nenäverenvuotoriskiä suonensisäisen alteplaasin antamisen jälkeen.
2. Lopeta suonensisäinen altepaasi ja lopeta angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjien käyttö.
3. Määrää metyyliprednisilonia (125 mg).
4. Määrää difenhydramiinia (50 mg).
5. Määrää ranitidiinia (50 mg) tai famotidiinia (20 mg) suonensisäisesti.
6. Angioedeeman lisääntyessä entisestään määrätään adrenaliinia (0,1 %) 0,3 ml ihonalaisesti tai 0,5 ml hengitettynä.
7. Määrää ikatibanttia, B2-bradykiniinireseptorien selektiivistä antagonistia, 3 ml (30 mg) ihonalaisesti vatsan alueelle; lisäinjektio (30 mg) voidaan antaa 6 tunnin välein, mutta enintään 3 injektiota 24 tunnin sisällä; plasman C1-esteraasi-inhibiittoria (20 IU/kg) on käytetty menestyksekkäästi perinnölliseen ja angiotensiinia konvertoivasta entsyymistä riippuvaiseen angioedeemaan.
8. Suorita ylläpitohoitoa.
Muut trombolyytit ja sonotrombolyysi
1. Muiden defibrogeenisten ja fibrinolyyttisten aineiden kuin alteplaasin ja tenekteplaasin suonensisäisen annon etuja ei ole osoitettu, joten niiden käyttöä kliinisten tutkimusten ulkopuolella ei suositella. (III: ei suositella; B-R)
2. Koska ei ole näyttöä 0,4 mg/kg tenekteplaasin suonensisäisen bolusannoksen paremmuudesta tai vastaavuudesta alteplaasiin verrattuna, tätä vaihtoehtoa voidaan harkita vaihtoehtona potilaille, joilla on lievä neurologinen vajaatoiminta ilman merkittävää kallonsisäistä tukosta. (IIb; B-R)
3. Sonotrombolyysin käyttöä suonensisäisen trombolyysin adjuvanttihoitona ei suositella. (III: ei suositella; B-R)
Mekaaninen trombektomia
1. Potilaille, jotka täyttävät altepaasikriteerit, suositellaan altepaasihoitoa, vaikka mekaanista trombektomiaa harkitaankin. (I;A)
2. Kun harkitaan mekaanista trombektomiaa, alteplaasilla hoidettujen potilaiden kliinistä vastetta alteplaasille ei tarvitse arvioida. (III: haitta; B-R)
3. Mekaaninen trombektomia käyttäen stentinnoutajaa on tarkoitettu potilaille, jotka täyttävät kaikki seuraavat kriteerit: 1) ennen aivohalvausta modifioitu Rankin-asteikon pistemäärä 0-1; 2) sisäisen kaulavaltimon tai keskimmäisen aivovaltimon M1-segmentin patologinen tukos; 3) ikä ≥18 vuotta; 4) NIHSS-pistemäärä ≥6; 5) tietokonetomografian arvioinnin tulos NÄKÖKOHDAT ≥6; 6) hoito voidaan aloittaa (reisivaltimon punktio) 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. (I;A)
4. Mekaanista trombektomiaa stentinnoutajalla voidaan käyttää myös potilaille, joilla on patologinen keskimmäisen aivovaltimon M2- tai M3-segmentin tukos, jos he täyttävät muut kriteerit, mutta tämän lähestymistavan etuja ei ole määritetty. (IIb; B-R)
5. Mekaanista trombektomiaa stentinnoutajalla voidaan käyttää myös potilaille, joilla on patologinen aivo-, nikama-, tyvi- tai taka-aivovaltimoiden tukoksia, jos ne täyttävät muut kriteerit, mutta tämän lähestymistavan etuja ei ole määritetty. (IIb; C-EO)
6. Mekaaninen trombektomia käyttämällä stentinnoutajaa voi olla sopiva myös potilaille, joiden aivohalvausta edeltävä Modified Rankin Scale -pistemäärä >1, tietokonetomografia ASPECTS-pistemäärä.<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)
7. Mekaanista trombektomiaa suositellaan valituille potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus 6–16 tunnin kuluessa viimeisestä tunnetusta kaulavaltimon suuren verisuonen tukkeuman oireiden alkamishetkestä, mikäli he täyttävät muut kriteerit (DAWN tai DEFUSE 3). (I;A)
8. Mekaanisen trombektomian tekninen tavoite modifioidun iskeemisen aivohalvauksen perfuusiopalautuspistemäärän (mTICI) mukaan on saavuttaa 2b/3 angiografinen tulos suotuisan kliinisen lopputuloksen maksimoimiseksi. (Ib; B-R)
10. Muiden laitteiden kuin stentinnoutajien käyttö on sallittua, mutta jälkimmäisen valinta on etusijalla. (IIb; B-R)
11. Proksimaalisen palloohjainkatetrin tai suuren perifeerisen pääsykatetrin käyttö yhden kohdunkaulan ohjauskatetrin sijaan yhdessä stentinnoutajien kanssa on edullista. (IIa; C-LD)
12. Adjuvanttiaineiden käyttö, mukaan lukien valtimonsisäinen trombolyysi, voi olla tarkoituksenmukaista mTICI 2b/3 -angiografisen tuloksen saavuttamiseksi. (IIb; C-LD)
13. Endovaskulaarinen hoito tandem-okkluusioon (sekä ekstrakraniaalinen että intrakraniaalinen tromboektomian aikana) on tarkoituksenmukaista. (IIb; B-R)
14. Suonensisäisen hoidon aikana anestesiamenetelmää valittaessa on suositeltavaa omaksua yksilöllisen riskiarvioinnin tulokset, toimenpiteen tekniset ja muut ominaisuudet. (IIa; B-R)
15. Mekaanisen trombektomian aikana on suositeltavaa pitää verenpaine arvossa ≤180/105 mmHg. Taide. ja pidä sitä vielä 24 tuntia (IIa; B-R)
16. Mekaanisen trombektomian aikana onnistuneen reperfuusion aikana on suositeltavaa pitää verenpaine samalla tasolla<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)
Muuntyyppinen endovaskulaarinen hoito
1. Jos altepaasi on vasta-aiheinen, valtimonsisäistä trombolyysiä voidaan harkita huolellisesti valituilla potilailla alkaen 6 tunnin kuluessa aivohalvauksen alkamisesta, mutta seurauksia ei tunneta. (IIb; C-EO)
Trombosyyttien vastainen hoito
1. Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa asetyylisalisyylihapon antamista suositellaan 24–48 tunnin kuluessa sen alkamisesta. Potilaille, jotka saavat suonensisäistä alteplaasia, asetyylisalisyylihapon anto viivästyy yleensä jopa 24 tuntia, mutta sen käyttöä voidaan harkita niiden taustalla olevien olosuhteiden perusteella, jotka määräävät merkittävän hyödyn. Tämä vaihtoehto on kuitenkin merkittävä riskin lähde. (I;A)
2. Ei ole suositeltavaa harkita asetyylisalisyylihapon käyttöä vaihtoehtoisena hoitona potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, jos he täyttävät suonensisäisen alteplaasin tai mekaanisen trombektomian kriteerit. (III: ei suositella; B-R)
3. Lisätutkimuksia tarvitaan tirofibaanin ja eptifibatidin tehokkuuden määrittämiseksi. (IIb; B-R)
4. Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptoriantagonistien käyttö akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa on mahdollisesti vaarallista, eikä sitä tule käyttää. (III: vaarallinen; B-R)
5. Varhaisen toissijaisen aivohalvauksen ehkäisemiseksi jopa 90 päivän ajan potilailla, joilla on lievä iskeeminen aivohalvaus, on suositeltavaa määrätä kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito (asetyylisalisyylihappo ja klopidogreeli), joka alkaa 24 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta. (IIa; B-R)
Antikoagulantit
1. Hoidettaessa potilaita, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, ei suositella pelastavaa antikoagulaatiohoitoa varhaisen toistuvan aivohalvauksen estämiseksi, neurologisten oireiden pahenemisen pysäyttämiseksi tai tuloksen parantamiseksi hoidon jälkeen. (III: ei suositella; A)
2. Kiireellisen antikoagulaatiohoidon tarkoituksenmukaisuutta potilailla, joilla on vakava ipsilateraalinen kaulavaltimoiden ahtauma, joka johtaa iskeemiseen aivohalvaukseen, ei ole määritetty. (IIb; B-NR)
3. Lyhytaikaisen antikoagulanttihoidon turvallisuutta ja hyötyä ei-okklusiivisen ekstrakraniaalisen intraluminaalisen tromboosin hoidossa potilailla, joilla on aivohalvaus, ei ole määritetty. (IIb; C-LD)
4. Tällä hetkellä mahdollisuus käyttää argatrobaania, dabigatraania tai muita trombiinin estäjiä akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitona vaatii lisätutkimuksia. (IIb; B-R)
5. Hyytymistekijä Xa:n estäjien turvallisuutta ja hyötyä iskeemisessä aivohalvauksessa ei ole määritetty, ja lisätutkimusta tarvitaan. (IIb; C-LD)
Hemodiluutio, vasodilataattorit ja hemodynaaminen augmentaatio
1. Verenkierron lisäämistä hemodiluution vuoksi ei suositella hoidettaessa potilaita, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (III: ei suositella; A)
2. Albumiinin antamista suurina annoksina ei suositella potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (III: ei suositella; A)
3. Vasodilaattorien, kuten pentoksifylliinin, käyttöä ei suositella potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (III: ei suositella; A)
4. Tällä hetkellä aivoverenkierron lisäämiseen tarkoitettuja laitteita akuutin iskeemisen aivohalvauksen potilaiden hoidossa voidaan käyttää vain kliinisten tutkimusten puitteissa. (IIb; B-R)
Neuroprotektiiviset vaikutukset
1. Nykyisten farmakologisten ja ei-farmakologisten hoitojen, joilla on oletettuja hermostoa suojaavia ominaisuuksia, ei ole osoitettu olevan tehokkaita parantamaan tuloksia iskeemisen aivohalvauksen jälkeen, eikä muita hermostoa suojaavia aineita suositella. (III: ei suositella; A)
Kiireellinen kaulavaltimon endarterektomia / kaulavaltimon angioplastia ja stentointi
1. Perusteet kiireellisen tai hätätilanteessa kaulavaltimon endarterektomian suorittamiselle, kun kyseessä on pieni infarkti, jolla on suuri riskialue (esimerkiksi kuvantamistutkimuksissa havaitaan penumbra ja siihen liittyvät kliiniset oireet) kriittisen ahtauman tai kaulavaltimoiden tukkeuman vuoksi tai akuutti neurologinen vajaus, joka johtuu tromboosista kaulavaltimon endarterektomian jälkeen, ei ole vahvistettu. (IIb; B-NR)
2. Potilaiden, joilla on epävakaa neurologinen tila (esimerkiksi aivohalvaus), kiireellisen tai hätätilanteen kaulavaltimon endarterektomian tehokkuutta ei ole osoitettu. (IIb; B-NR)
Muut terapiatyypit
1. Transkraniaalisen lyhytaaltoisen infrapunalaserhoidon käyttöä akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa ei suositella. (III: ei suositella; B-R)
Dysfagia
1. Ennen ruokintaa on järkevää tunnistaa potilaat, joilla on lisääntynyt aspiraatioriski. (IIa; C-LD)
3. Instrumentaalista arviointia suurella aspiraation todennäköisyydellä on suositeltavaa tarkistaa sen olemassaolo tai puuttuminen ja selvittää dysfagian fysiologiset syyt hoitotapaa valittaessa. (IIa; B-NR)
4. Nielemistoiminnan instrumentaalisen arvioinnin menetelmän valinta (kuituoptinen endoskopia, videofluoroskopia jne.) riippuu vain saatavuudesta ja muista yksittäisen tilanteen tekijöistä. (IIb; C-LD)
Ravitsemus
1. Enteraalinen ravitsemus akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa tulee aloittaa 7 päivän kuluessa. (I; B-R)
2. Dysfagiaan aivohalvauksen alkuvaiheessa (ensimmäisten 7 päivän aikana) on suositeltavaa asentaa nenämahaletkuja ruokintaa varten ja potilaille, joilla on odotettavissa oleva pitkäaikainen dysfagia (> 2–3 viikkoa), perkutaaniset gastrostomialetkut. (IIa; C-EO)
3. Ravintolisien lisääminen ruokavalioon on suositeltavaa, jos aliravitsemuksen riski on suuri. (IIa; B-R)
4. Aivohalvauksen jälkeisen keuhkokuumeriskin vähentämiseksi on suositeltavaa ottaa käyttöön suuhygieniaprotokolla. (IIb; B-NR)
Syvän laskimotromboosin ehkäisy
1. Immobilisoiduilla potilailla riskin vähentämiseksi, jos vasta-aiheita ei ole, on suositeltavaa käyttää jaksoittaista pneumaattista kompressointia tavanomaisen hoidon (asetyylisalisyylihappo ja nesteytys) lisäksi. (I; B-R)
2. Profylaktisen ihonalaisen hepariinin (fraktioimaton tai pieni molekyylipaino) etuja immobilisoiduilla potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, ei ole määritetty. (IIb; A)
3. Antikoagulaation aikana fraktioimattoman tai pienen molekyylipainon hepariinin profylaktisen käytön etuja ei ole osoitettu. (IIb; B-R)
4. Joustavia kompressiosukkia ei tule käyttää iskeemisen aivohalvauksen hoitoon. (III: haitallinen; B-R)
Masennuksen seuranta
1. Yksityiskohtaista tutkimusta aivohalvauksen jälkeisen tilanteen tunnistamiseksi suositellaan, mutta optimaalista ajoitusta ei ole määritetty. (I;B-NR)
2. Jos aivohalvauksen jälkeiseen masennukseen ei ole vasta-aiheita, määrätään masennuslääkkeitä ja hoidon tehokkuutta seurataan. (I; B-R)
Muut hoidot
1. Antibioottien profylaktista käyttöä iskeemisen aivohalvauksen hoitoon ei suositella. (III: ei suositella; B-R)
2. Pysyvien virtsarakon katetrien sijoittamiseen liittyy virtsatieinfektioiden kehittymisen riski. (III: haitallinen; C-LD)
4. On suositeltavaa minimoida tai poistaa ihon kitka, vähentää sen pintaan kohdistuvaa painetta antamalla riittävästi tukea, välttää liiallista kosteutta ja kuivumista sekä ylläpitää riittävää ihon ravintotasoa. Säännöllinen siivous, korkea hygieniataso sekä pyörätuolien ja istuinten erityispatjat ja -tyynyt ovat myös suositeltavia, kunnes potilaat palaavat liikkumaan. (I; C-LD)
5. Potilaiden ja heidän perheidensä on tarkoituksenmukaista hyödyntää palliatiivisen hoidon resursseja tarpeen mukaan. Omaishoitajat saattavat tarvita apua potilaskeskeisten päätösten tekemisessä pohtiessaan lääketieteellisten toimenpiteiden laajuutta tai hoidon rajoituksia sairauden ennusteen perusteella. (IIa; C-EO)
Kuntoutus
3. Potilaiden mobilisointi liian aikaisin (24 tuntia) aivohalvauksen alkamisesta voi vähentää suotuisan lopputuloksen todennäköisyyttä 3 kuukauden kuluttua. (III: haitallinen; B-R)
4. On suositeltavaa, että kaikille aivohalvauspotilaille annetaan virallinen arvio heidän päivittäisestä elämästään ja itsehoitotoiminnastaan, kommunikaatiokyvystään ja toiminnallisesta liikkuvuudestaan. Arvioinnin tulokset tulee ottaa huomioon jatkohoidon laajuutta suunniteltaessa. (I;B-NR)
6. Fluoksetiinin tai muiden selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien tehokkuutta motorisen vasteen parantamisessa ei ole luotettavasti osoitettu. (IIb; C-LD)
Vakavien komplikaatioiden hoito
Pikkuaivojen ja aivojen turvotus
1. Ventrikulostomiaa suositellaan aivoinfarktin jälkeiseen obstruktiiviseen vesipäähän. Satunnaisen tai myöhemmän dekompressiivisen kraniotomian tarve riippuu infarktin koosta, neurologisesta tilasta, aivojen puristusasteesta ja hoidon tehokkuudesta. (I; C-LD)
2. Dekompressiota suboccipital craniotomia ja kovakalvon avaaminen suositellaan pikkuaivoinfarktille, joka johtaa neurologisten oireiden pahenemiseen, huolimatta maksimaalista lääketieteellisestä toimenpiteestä. Obstruktiivisen vesipään hoitoa suositellaan samanaikaisesti ventrikulostoman kanssa, jos se on aiheellista ja jos lisäriskiä ei ole. (I;B-NR)
3. Pikkuaivoinfarktipotilaan perheenjäsenille suositellaan tiedottamista positiivisen lopputuloksen todennäköisyydestä suboccipitaalisen kraniotomiasta, mikä helpottaa päätöksen tekemistä sen suorittamisesta. (IIb; C-LD)
4. Potilailla, joilla on laaja supratentoriaalinen infarkti, on suuri riski saada komplikaatioita, kuten aivoturvotus ja kohonnut kallonsisäinen paine. Siksi on suositeltavaa keskustella nopeasti hoitovaihtoehdoista ja mahdollisista tuloksista potilaiden tai heidän hoitajiensa kanssa. Potilaskeskeistä lähestymistapaa suositellaan tehtäessä yksimielisiä päätöksiä sairauden ennusteesta ja interventioiden valinnan rajoituksista. (I;toimitusjohtaja)
5. Aivohalvauksen jälkeisinä alkuaikoina potilaita, joilla on suuri aivoinfarkti, tulee hoitaa turvotuksen riskin vähentämiseksi ja tarkkailla neurologisen heikkenemisen merkkejä. Jos pahanlaatuisen aivoturvotuksen riski on suuri, näiden potilaiden nopeaa siirtoa neurokirurgiselle klinikalle tulee harkita. (I; C-LD)
6. Yli 60-vuotiaille potilaille, joilla on yksipuolinen keskiaivovaltimoinfarkti, jossa neurologiset oireet pahenevat 48 tunnin sisällä, lääkehoidosta huolimatta suositellaan dekompressiokraniotomiaa ja kovakalvon avaamista, koska tämä voi vähentää kuolleisuutta lähes 50 % ja parantaa myöhemmän kuntoutuksen tuloksia. (IIa;A)
7. Dvalinnan kriteerinä on tällä hetkellä suositeltavaa ottaa huomioon aivoturvotuksen aiheuttama tajunnan alenemisen oireyhtymä. (IIa;A)
8. Osmoottista hoitoa suositellaan potilaille, joilla on infarktin jälkeinen aivoturvotus, jos kliininen kuva huononee. (IIa; C-LD)
9. Siltahoitona suositellaan lyhyttä, lievää hyperventilaatiota (tavoite pCO 2 = 30–34 mm Hg) potilaille, joilla on aivoturvotuksen aiheuttama akuutti vakava neurologinen vajaatoiminta. (IIa; C-EO)
10. Aivojen tai pikkuaivojen iskeemisen turvotuksen yhteydessä hypotermian tai barbituurihappojohdannaisten käyttöä ei suositella. (III: ei suositella; B-R)
11. Koska tehokkuudesta ei ole näyttöä ja infektiokomplikaatioiden riski on lisääntynyt, kortikosteroidien käyttöä (yleensä suurina annoksina määrätty) ei suositella hoidettaessa potilaita, joilla on aivoturvotus ja kohonnut kallonsisäinen paine iskeemisessä aivohalvauksessa. (III: haitta; A)
Kouristusoireyhtymä
1. Aivohalvauksen jälkeisiin toistuviin kohtauksiin suositeltu hoito on sama kuin muista neurologisista syistä johtuville kohtauksille, ja kouristuslääkkeitä suositellaan valittavaksi yksilöllisesti. (I; C-LD)
2. Antikonvulsanttien käyttöä ei suositella. (III: ei suositella; BR)
Aivohalvauksen toissijaisten seurausten ehkäisy
Aivojen kuvantaminen
1. Magneettikuvauksen rutiinikäyttö kaikilla potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, ei ole kustannustehokasta eikä sitä suositella alustavaan diagnoosiin tai hoidon suunnitteluun. (III: ei suositella; B-NR)
2. Magneettiresonanssikuvauksesta voi tietyissä tapauksissa olla hyötyä lisätietojen saamiseksi, mutta sen vaikutus tuloksiin on epävarma. (IIb; C-EO)
Verisuonten kuvantaminen
1. Ei-vammaisille potilaille (Muutettu Rankin-asteikko 0–2), joilla on akuutti kaulavaltimon iskeeminen aivohalvaus ja joille kaulavaltimon endarterektomia tai stentointi on aiheellista, kohdunkaulan verisuonten noninvasiivinen kuvantaminen on tehtävä 24 tunnin kuluessa vastaanotosta. (I;B-NR)
2. Potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, ei ole suositeltavaa suunnitella ennaltaehkäisevää hoitoa kallonsisäisten valtimoiden ahtauman tai tukkeuman havaitsemiseksi suoritetun tavanomaisen tietokonetomografisen angiografian ja magneettiresonanssiangiografian tulosten perusteella. (III: ei suositella; A)
3. Valituille potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, ennaltaehkäisevä hoidon suunnittelu, joka perustuu standarditietokonetomografian ja magneettiresonanssiangiografian tuloksiin, voi olla hyödyllinen, mutta sen tehokkuus on epävarma. (IIb; C-EO)
Sydämen toimintatesti
1. Sydämen toiminnan seuranta voi havaita värinää ja muita vakavia rytmihäiriöitä, jotka vaativat hätätoimenpiteitä. On suositeltavaa seurata sydämen toimintaa vähintään ensimmäisten 24 tunnin ajan siitä hetkestä, kun potilas saapuu klinikalle. (I;B-NR)
2. Pitkäaikaisen sydämen toiminnan seurannan kliininen hyöty akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen on epävarma. (IIb; B-R)
3. Valituille potilaille sydämen toiminnan pitkäaikainen seuranta akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen voi olla hyödyllistä lisätietojen saamiseksi myöhempää ehkäisevää hoitoa suunniteltaessa, mutta sen vaikutus lopputulokseen on epävarma. (IIb; C-EO)
4. Kaikille akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta kärsivien potilaiden rutiininomainen kaikukuvaus myöhemmän ennaltaehkäisevän hoidon suunnittelun aikana ei ole käytännöllistä eikä sitä suositella. (III: ei suositella; B-NR)
5. Normaali kaikututkimus voi olla sopiva valituille potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus myöhemmän ennaltaehkäisevän hoidon suunnittelun aikana. (IIb; B-R)
1. Potilaille, jotka eivät saa intensiivistä statiinihoitoa ja joilla on iskeeminen aivohalvaus, oletettavasti ateroskleroottinen, kolesterolitason säännöllistä määritystä ei suositella. (III: ei suositella; B-R)
2. Veren kolesterolitason mittaaminen potilailta, joilla on iskeeminen aivohalvaus, jonka oletetaan olevan ateroskleroottista alkuperää, edellyttäen, että he noudattavat optimaalista statiinihoitoa, voi olla hyödyllistä määrättäessä proproteiinikonvertaasin subtilisiini-keksiinin tyypin 9 estäjiä sydäninfarktin, aivohalvauksen ja sydän- ja verisuonisairauksien kuolleisuuden vähentämiseksi. sairaudet. (IIb; B-R)
Muut arviointimenetelmät aivohalvauksen toissijaisten seurausten ehkäisemiseksi
1. Hyperhomokysteinemian standardiseulonta äskettäisen iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä ei ole sovellettavissa. (III: ei suositella; C-EO)
2. Rutiininomaista antifosfolipidivasta-aineiden seulontaa ei suositella potilaille, joilla on iskeeminen aivohalvaus, ellei muita antifosfolipidioireyhtymän ilmenemismuotoja ole ja iskeemiselle tapahtumalle on vaihtoehtoinen selitys, kuten ateroskleroosi, kaulavaltimon ahtauma tai eteisvärinä. (III: ei suositella; C-LD)
Antitrombolyyttinen hoito
1. Potilaille, joilla on ei-kardioembolinen akuutti iskeeminen aivohalvaus, suositellaan käytettäväksi verihiutaleiden vastaisia aineita oraalisen antikoagulanttihoidon sijasta toistuvien aivohalvausten ja muiden kardiovaskulaaristen tapahtumien riskin vähentämiseksi. (I; A)
2. Potilaille, joilla on ei-kardioembolinen akuutti iskeeminen aivohalvaus, lisäetuja asetyylisalisyylihapon määrän lisäämisestä tai toisen verihiutaleiden torjunta-aineen valinnasta ei ole osoitettu. (IIb; B-R)
3. Potilaille, joilla on ei-kardioembolinen akuutti iskeeminen aivohalvaus, vaihtaminen verihiutaleiden vastaisesta hoidosta varfariiniin sekundaarisen aivohalvauksen ehkäisyssä ei ole kliinisesti hyödyllistä. (III: ei suositella; B-R)
4. Trombosyyttia estävän aineen valinta sekundaaristen seurausten varhaiseen ehkäisyyn potilailla, joilla on ei-kardioembolinen akuutti iskeeminen aivohalvaus, tulee optimoida yksilöllisen riskin, kustannusten, siedettävyyden, suhteellisen tehokkuuden ja muiden kliinisten ominaisuuksien perusteella. (I; toimitusjohtaja)
5. Potilaille, joilla on iskeeminen aivohalvaus, eteisvärinä ja sepelvaltimotauti, muiden verihiutaleiden torjunta-aineiden ja oraalisten antikoagulanttien käytöllä ei ole selvää kliinistä hyötyä. Epästabiili angina pectoris ja sepelvaltimon stentointi ovat erikoistilanteita, joissa voidaan määrätä kaksoisverihiutaleiden esto/oraalinen antikoagulanttihoito. (IIb; C-LD)
6. Useimmille potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, on suositeltavaa antaa oraalista antikoagulanttihoitoa sen jälkeen, kun eteisvärinä on parantunut 4–14 päivän ajan neurologisten oireiden ilmaantumisen jälkeen. (IIa; B-NR)
7. Potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja hemorraginen transformaatio, verihiutaleiden torjunta- tai antikoagulanttihoidon aloittamista tai jatkamista harkitaan riippuen kliinisestä kulmasta ja johtavista oireista. (IIb; B-NR)
8. Potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja kaula- tai nikamavaltimoiden dissektio todettujen toistuvien aivoiskeemisten tapahtumien vuoksi, jotka eivät ole hoitoa vasten, stentoinnin arvo on epävarma. (IIb; C-LD)
Statiinihoito
1. On asianmukaista määrätä statiineja potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja jotka ovat aiemmin saaneet statiineja. (IIa; B-R)
3. Jos korkean intensiteetin statiinihoidon käytölle on vasta-aiheita, potilaille, joilla on ateroskleroottinen kardiovaskulaarinen patologia, määrätään keskivaikeaa statiinihoitoa, jos se on sallittua. (I; A)
4. Yli 75-vuotiaille potilaille, joilla on ateroskleroottinen kardiovaskulaarinen patologia, on suositeltavaa arvioida haittavaikutusten hyödyt ja mahdolliset riskit, yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa sekä potilaiden toiveet ennen statiinihoidon määräämistä. On suositeltavaa jatkaa statiinihoitoa potilailla, joiden sietokyky tiedetään. (IIb; C-EO)
Kaulavaltimon revaskularisaatio
1. Tapauksissa, joissa revaskularisaatio on indikoitu sekundaaristen tapahtumien ehkäisemiseksi potilailla, joilla on lievä aivohalvaus ilman toimintakyvyn heikkenemistä (muokattu Rankin-asteikon pistemäärä 0–2), optimaalinen aika sen toteuttamiselle on 48 tuntia–7 päivää tapahtuman alkamisesta. (IIa; B-NR)
Lopeta tupakointi
1. Kaikkia tupakoivia potilaita, jotka ovat kärsineet akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta, suositellaan tupakoinnin lopettamista. (I;toimitusjohtaja)
2. tukea neuvontaa, nikotiinikorvaustuotteita ja lääkkeitä. (I; A)
3. Akuuttia iskeemistä aivohalvausta sairastaville potilaille, jotka tupakoivat, on suositeltavaa aloittaa intensiivinen käyttäytymisterapia klinikalla. (IIa; B-R)
4. Varenikliinia voidaan määrätä tupakoiville potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (IIb; B-R)
5. Tupakointipotilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, toimenpiteisiin voi sisältyä tupakoinnin lopettamiseen tähtääviä farmakologisia ja käyttäytymismenetelmiä. (IIb; B-R)
6. Potilaita, jotka ovat kärsineet akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta, suositellaan välttämään rinnakkaista (passiivista) tupakointia. (Ila; B-R).
Tilaa meidän
Euroopan aivohalvausyhdistyksen (ESA) ja European Stroke Initiativen (EUSI) asiantuntijoiden yhdessä laatiman aivohalvauksen ja ohimenevien iskeemisten kohtausten (TIA) hoitoa ja ehkäisyä koskevien suositusten julkaisemisesta tuli yksi tärkeimmistä XVII European Stroke Conference, joka pidettiin tämän vuoden toukokuussa Nizzassa (Ranska). Suositusten koko tekstin venäjänkielisen käännöksen on laatinut yksi johtavista venäläisistä akuuttien aivoverisuonionnettomuuksien ongelman asiantuntijoista - lääketieteen tohtori, professori V.I. Skvortsova. Neurologit, joille tämä sanomalehden numero on ensisijaisesti suunnattu, löytävät sen erillisen esitteen muodossa.minä Uusissa suosituksissa kiinnitetään enemmän huomiota telelääketieteeseen , korostetaan, että telemetrisen tiedon etäsiirto potilaan tilasta voi varmistaa kaikkien sairaanhoitopalvelujen tehokkaamman vuorovaikutuksen ja nopeuttaa merkittävästi aivohalvauspotilaiden sairaalahoitoa.
II. Erityisesti korostetaan aivojen verenkierron ohimenevien häiriöiden ongelmaa . Korostetaan, että hätäsairaalahoito ja TIA-epäiltyjen potilaiden tilan arviointi voivat myöhemmin vähentää aivohalvauksen riskiä. Suositukset TIA-potilaiden hätäsiirtoon aivohalvausyksikköön, niiden arviointi neurokuvannuksella ja välitön hoito ovat uusia Euroopassa. Diagnostiikka-osiossa neurokuvantamisen käyttöaiheita on selvennetty edelleen: aivoverisuonten hätä-CT- tai MR-angiografia on nyt indikoitu kaikille potilaille, joilla on TIA, pieni aivohalvaus ja oireiden spontaani regressio.
III. Jotkut muutokset vaikuttivat aivohalvauksen ensisijaista ehkäisyä koskevaan osioon . Tavoiteverenpainetaso laskettiin jälleen, nyt se on 120/80 mmHg. Art., eli puhumme tämän indikaattorin normalisoimisesta muuttamalla elämäntapaa ja määräämällä aggressiivista verenpainetta alentavaa hoitoa. Veriplasman kolesterolin tavoitearvoksi on asetettu 3,9 mmol/l.
IV. Elämäntapamuutosta käsittelevässä luvussa Meille on ilmestynyt uutta tietoa vitamiinien, antioksidanttien ja hormonikorvaushoidon ehkäisevän vaikutuksen puutteesta naisilla (sama sekundaariehkäisyssä). Mutta mainitaan tutkimuksen tulokset, jotka osoittavat, että kohtuullinen alkoholinkäyttö (12-24 g/vrk puhtaana etanolina) vähentää aivohalvauksen riskiä. Punaviiniä suositellaan juomaksi tällaiseen ehkäisyyn.
V. Ajatukset verihiutaleiden vastaisen hoidon mahdollisuuksista ovat muuttuneet jonkin verran aivohalvauksen primaarisessa ehkäisyssä. Asetyylisalisyylihappoa (ASA) pieninä annoksina - jopa 100 mg / vrk - suositellaan naisille, mutta sen käytön ehkäisevä vaikutus on minimaalinen. Miehillä ASA on osoittanut kykynsä vähentää sydäninfarktin riskiä, mutta ei aivohalvauksen riskiä. Muita verihiutalelääkkeitä ei myöskään suositella ensisijaiseen aivohalvauksen ehkäisyyn. Potilailla, joilla on eteisvärinä, aivohalvauksen riski tulee ottaa huomioon päätettäessä, määrätäänkö ASA:ta vai varfariinia. Pieniä ASA-annoksia aivohalvauksen riskin vähentämiseksi suositellaan potilaille, joiden sisäisen kaulavaltimon oireeton ahtauma on yli 50 %.
VI. Viimeaikaisten tutkimusten tulosten mukaan kaulavaltimoiden leikkaukset ei suositella potilaille, joilla on merkittävä oireeton ahtauma (60-99 %), lukuun ottamatta potilaita, joilla on suuri aivohalvausriski plakin epästabiiliuden vuoksi. Tätä ehtoa ei ollut suositusten edellisessä versiossa. Kaulavaltimon angioplastiaa stentin asennuksen kanssa tai ilman sitä ei suositella potilaille, joilla on oireeton kaulavaltimon ahtauma. Tutkimuksen tulokset kaulavaltimoiden leikkauksen tehokkuudesta potilailla, joilla on oireeton ahtauma, osoittivat, että huolimatta ipsilateraalisen aivohalvauksen ja aivohalvauksen kehittymisen riskin vähenemisestä, kirurgisen hoidon absoluuttinen hyöty on pieni (noin 1 % per ahtauma). vuosi), kun intraoperatiivisen aivohalvauksen tai kuoleman ilmaantuvuus on 3 %. On osoitettu, että konservatiivista hoitoa suositellaan edelleen suurimmalle osalle oireettomista henkilöistä, ja vain keskukset, joiden intraoperatiivisten komplikaatioiden osuus on 3 % tai vähemmän, harkitsevat leikkausta.
VII. Trombosyyttia estävät aineet– ASA, klopidogreeli, dipyridamoli, triflusaali ja niiden yhdistelmät ovat nousseet entistä vahvemmiksi sekundaarisissa aivohalvauksen ehkäisyohjelmissa. Uudet suositukset selventävät verihiutaleiden ja oraalisten antikoagulanttien käyttöaiheita. On huomattava, että vanhuus ei ole este varfariinin käytölle, ja tiukkojen vasta-aiheiden esiintyessä vaihtoehtona ehdotetaan pienten ASA-annosten ja dipyridamolin yhdistelmää, vaikka tällä suosituksella on luokan IV näyttöä.
VIII. Uutta "Toissijainen ehkäisy" -osiossa Unen aikana esiintyvien hengityshäiriöiden, kuten uniapnean, hoitoon on tullut suosituksia käyttämällä laitteita, joilla ylläpidetään jatkuvaa positiivista hengitysteiden painetta. Potilailla, joilla on kryptogeeninen aivohalvaus, suositellaan avoimen foramen ovalen endovaskulaarista sulkemista.
IX. Osa "Aivohalvauksen perushoito" pysyi käytännössä ennallaan, vaikka lukua potilaiden ravitsemuksesta, neurogeenisen dysfagian hoidosta ja sen tunnistamisesta laajennettiin jonkin verran.
X. Ei suositella potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus fraktioimattoman hepariinin, pienen molekyylipainon hepariinien ja heparinoidien antaminen varhaisessa vaiheessa, koska verenvuotoriski on suurempi kuin niiden käytön hyöty. Antikoagulantit on tarkoitettu vain potilaille, joilla on suuri alaraajojen syvälaskimotromboosiriski, keuhkoembolian kehittymisen estämiseksi.
XI. Suositus on edelleen voimassa määrättäessä 325 mg ASA:ta kaikille potilaille ensimmäisten 48 tunnin aikana aivohalvauksen alkamisesta. On huomattava, että klopidogreelin, dipyridamolin tai niiden yhdistelmän käytöstä iskeemisen aivohalvauksen akuutissa jaksossa ei ole tehty tutkimuksia.
XII. Uusia tietoja saatu aivoturvotuksen hoidosta – yksi tärkeimmistä kuolinsyistä potilailla, joilla on iskeeminen aivohalvaus, erityisesti kirurgisen dekompression ja ventriculostomian käyttöaiheet on selvitetty. Aivojen hypotermian ei ole osoitettu olevan tehokas turvotuksen hoidossa, eikä kortikosteroideja suositella tähän sairauteen.
XIII. Aivohalvauksen komplikaatioiden ehkäisyä ja hoitoa käsittelevässä osiossa Todettiin, että ei ole tarkoituksenmukaista määrätä antibiootteja profylaktisesti ilman infektion olemassaolon vahvistamista.
XIV. Uudet suositukset kuvaavat yksityiskohtaisesti aivohalvauspotilaiden kuntoutuksen jatkuvuutta aivohalvausosastolta avohoitovaiheeseen. Todistuspohjaista tutkimusta kuntoutuksesta ei ole vielä tehty, joten kaikki kuntoutustoimenpiteet (fysioterapia, toimintaterapia, fysioterapia, akupunktio jne.) ovat edelleen suositeltavia, mutta suositusluokka on alhainen.
Rekisteröity Venäjän federaation lehdistö-, televisio- ja radiolähetys- ja joukkoviestintäministeriössä PI-nro FS77-41718.
Kliiniset suositukset aivohalvauksen diagnosoinnista ja taktiikoista yleislääkäreissä, mukaan lukien primaari- ja sekundaarinen ehkäisy 2013
Venäjän federaation yleislääkäreiden (perhelääkärien) liitto
Aivohalvauksen diagnoosi ja taktiikka
yleislääketieteessä, mukaan lukien primaarinen ja sekundaarinen ehkäisy
1. Metodologia
Aivohalvauksen kliinisiä ohjeita valmisteltaessa etsittiin luotettavimpia tieteellisiä tietoja sähköisistä tietokannoista sekä analysoitiin viimeisten 5 vuoden aikana aiheesta julkaistuja painettuja julkaisuja. Suositusten pääasiallinen näyttöpohja oli seuraavat sähköiset resurssit: MEDLINE, Cochrane Collaboration -kirjasto, Euroopan aivohalvausjärjestön verkkosivusto, American Heart Associationin / American Stroke Associationin verkkosivusto, tieteellinen elektroninen kirjasto eLIBRARY.RU. Todisteiden laadun ja vahvuuden arvioimiseen käytettiin näyttötasotaulukkoa (taulukko 1).
Laadukas meta-analyysi, systemaattinen katsaus satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista (RCT) tai suuri RCT erittäin pienellä harhan todennäköisyydellä, jonka tulokset voidaan yleistää sopivaan populaatioon.
Laadukas systemaattinen kohortti- tai tapauskontrollitutkimusten katsaus tai laadukas kohortti- tai tapauskontrollitutkimus, jossa on erittäin alhainen harhariski, tai RCT, jossa on pieni harhariski ja joiden tulokset voidaan yleistää sopivalle väestölle.
Kohortti- tai tapauskontrollitutkimus tai kontrolloitu koe ilman satunnaistamista, jossa on alhainen harhariski ja jonka tulokset voidaan yleistää asiaankuuluvaan populaatioon, tai RCT, jolla on erittäin pieni tai alhainen harhariski. joita ei voida suoraan yleistää kyseiseen väestöön.
Tapaussarja tai kontrolloimaton tutkimus tai asiantuntijalausunto. Osoittaa korkean tason todisteiden puutetta.
Vastaa todisteiden tasoa III ja IV
Todisteiden analysointiin käytettiin julkaistujen meta-analyysien katsauksia ja systemaattisia katsauksia todistetaulukoineen. Suosituksia laadittaessa käytettiin asiantuntijoiden yksimielisyyttä. Suositusten tekstiä esitettäessä esitetään näyttötasot (A, B, C, D), joiden kriteerit on esitetty taulukossa 1.
2. Määritelmä ja yleiset ominaisuudet
Aivohalvaus on akuutti aivoverenkiertohäiriö (CVA), jolle on tunnusomaista äkillinen (minuuteissa, harvemmin - tunteissa) fokaaliset neurologiset oireet (motoriset, puhe-, sensori-, koordinaatio-, näkö- ja muut häiriöt) ja/tai yleisten aivosairauksien ilmaantuminen. häiriöt (tajunnan muutokset, päänsärky, oksentelu jne.), jotka jatkuvat yli 24 tuntia tai johtavat potilaan kuolemaan lyhyessä ajassa aivoverisuoniperäisen syyn vuoksi.
Aivohalvauksella on kaksi kliinistä ja patogeneettistä muotoa:
1) iskeeminen aivohalvaus (aivoinfarkti). akuutin fokaalisen aivoiskemian aiheuttama, joka johtaa aivojen infarktiin (iskeemisen nekroosin alue);
2) hemorraginen aivohalvaus(ei-traumaattinen aivoverenvuoto), joka johtuu aivojen sisäisen suonen repeämisestä ja veren tunkeutumisesta aivojen parenkyymiin tai valtimon aneurysman repeämisestä, johon liittyy subarachnoidaalinen verenvuoto.
ONMK sisältää myös ohimenevät aivoverenkiertohäiriöt. joille on ominaista äkillinen fokaaliset neurologiset oireet, jotka kehittyvät potilaalla, jolla on sydän- ja verisuonitauti (hypertensio, ateroskleroosi, eteisvärinä, vaskuliitti jne.), jotka kestävät useita minuutteja, harvemmin tunteja, mutta enintään 24 tuntia ja päättyvät heikentyneen toiminnan täydellinen palauttaminen .
Ohimeneviä aivoverenkierron häiriöitä ovat: 1) ohimenevä iskeeminen kohtaus (TIA), joka kehittyy lyhytaikaisen aivojen paikallisen iskemian seurauksena ja jolle on tunnusomaista äkilliset ohimenevät neurologiset häiriöt, joissa on fokaalisia oireita;
2) hypertensiivinen aivokriisi, joka on tila, joka liittyy akuuttiin, tavallisesti merkittävään verenpaineen nousuun (BP) ja johon liittyy verenpaineesta johtuvien yleisten aivojen (harvemmin fokaalisten) neurologisten oireiden ilmaantuminen. Hypertensiivisen kriisin vakavin muoto on akuutti hypertensiivinen enkefalopatia, jonka patogeneesin perusta on aivoturvotus.
Aivoinfarkti on pääsääntöisesti seurausta monien erilaisten etiopatogeneettisten tekijöiden vuorovaikutuksesta, jotka voidaan jakaa paikallisiin ja systeemisiin: 1) paikallinen: morfologiset muutokset brakiokefaalisissa tai intraaivojen valtimoissa, aortan kaaren verisuonten ateroskleroottiset vauriot ja aivovaltimot, sydänvauriot tromboembolisten aivoinfarktien lähteenä, olkapää- ja aivovaltimoiden seinämien fibromuskulaarinen dysplasia, valtimotulehdus, muutokset kohdunkaulan selkärangassa, poikkeavuudet kaulan ja aivojen verisuonten rakenteessa jne.; 2) systeemiset tekijät: keskus- ja aivojen hemodynamiikan häiriöt, koagulopatia, polysytemia, tietyt leukemian muodot, hypovolemia jne.
Joka toisessa tapauksessa aivosisäisen ei-traumaattisen verenvuodon syy on valtimoverenpaine, noin 10-12% johtuu aivoamyloidiangiopatiasta, noin 10% johtuu antikoagulanttien käytöstä, 8% johtuu kasvaimista ja kaikki muut syiden osuus on noin 20 prosenttia. Aivoverenvuoto voi kehittyä joko verisuonen repeämisen seurauksena tai diapedeesin seurauksena, tavallisesti jo olemassa olevan verenpainetaudin taustalla.
Spontaani subarachnoidaalinen verenvuoto johtuu useimmissa tapauksissa (70-85%) pussillisen aneurysman repeämisestä, jonka koko voi vaihdella halkaisijaltaan 2 mm:stä useisiin senttimetreihin, useammin 2-10 mm. Sakulaariset aneurysmat sijaitsevat useimmiten Willis-ympyrän valtimoissa, ja niiden muodostuminen näyttää johtuvan verisuonen seinämän synnynnäisestä viasta, joka esiintyy yleensä valtimon haarautumis- tai haarautumiskohdassa. Ajan myötä aneurysman koko kasvaa asteittain. Noin 30 % kaikista aneurysmoista sijoittuu takavaltimoon (sisäisestä kaulavaltimosta peräisin olevaan kohtaan), 20-25 % keskimmäiseen aivovaltimoon, 10-15 % vertebrobasilaarisen järjestelmän valtimoihin (pääasiassa basilaariset ja alemmat pikkuaivovaltimot). Suurin riskitekijä (RF) pussikalvon aneurysman repeämiselle on valtimoverenpaine, muita tekijöitä ovat tupakointi ja alkoholin väärinkäyttö.
Aivohalvauksen kliinisessä kulussa erotetaan seuraavat jaksot: 1) päivät 1-3 - akuutein jakso; 2) enintään 28 päivää – akuutti jakso; 3) enintään 6 kuukautta - varhainen toipumisaika; 4) enintään 2 vuotta - myöhäinen toipumisaika; 5) 2 vuoden kuluttua - jäännösvaikutusten aika.
3 . Epidemiologia
Joka vuosi Venäjän federaatiossa yli 500 000 ihmistä saa aivohalvauksen. Vuosina 2001–2005 tehdyn kotimaisen kansallisen rekisterin mukaan aivohalvauksen ilmaantuvuus Venäjän federaatiossa on 3,48 ± 0,21 tapausta 1000 asukasta kohti. Erityyppisten aivohalvausten ilmaantuvuus vaihtelee suuresti, erityisesti aivoinfarktit muodostavat 65-75%, verenvuodot (mukaan lukien subaraknoidi) - 15-20% ja ohimenevät aivoverisuonionnettomuudet 10-15%. Aivohalvausten esiintymistiheys yli 50–55-vuotiaiden väestön keskuudessa lisääntyy 1,8–2 kertaa jokaisena seuraavana vuosikymmenenä.
Aivohalvauksen sosioekonomiset seuraukset ovat erittäin suuret, erityisesti: aivohalvauksen akuuttijakson aikana kuolee 34,6 % ja ensimmäisen vuoden aikana akuutin jakson päättymisen jälkeen 13,4 %; vakava vamma, joka vaatii jatkuvaa hoitoa, on 20,0 %:lla aivohalvauksen saaneista potilaista; 56,0 %:lla on rajallinen työkyky ja vain 8,0 % palaa entiseen työtoimintaansa. Aivohalvauksen aiheuttama vammaisuus on ensimmäisellä sijalla kaikista ensisijaisen vamman syistä, ja se on 3,2 tapausta 10 000 asukasta kohti. Valtakunnallinen keskiarvo aivohalvauksen jälkeisistä vammaisuudesta on 56-81 %.
Työikäisten aivohalvauskuolleisuus on lisääntynyt Venäjän federaatiossa viimeisen 10 vuoden aikana yli 30 prosenttia. Vuosittainen aivohalvauskuolleisuus on maassamme 175 tapausta 100 000 asukasta kohti.
4. ONMC:n luokitukset
I. Kansainvälinen aivohalvauksen luokitus ICD-10:n mukaan:
G45 - ohimenevät ohimenevät aivoiskeemiset kohtaukset (kohtaukset) ja niihin liittyvät oireyhtymät
I60 - Subaraknoidaalinen verenvuoto
I61 - Aivojen sisäinen verenvuoto
I62 - Muu ei-traumaattinen kallonsisäinen verenvuoto
I63 - Aivoinfarkti
I64 - Aivohalvausta ei ole määritelty verenvuodoksi tai infarktiksi.
II. Aivohalvauksen luokitus (Odinak M.M. et al. 1998):
A. Neurologinen vajaatoiminta, joka jatkuu jopa 24 tuntia:
2. Hypertensiiviset kriisit.
B. Jos neurologinen vajaatoiminta jatkuu 24 tunnista 3 viikkoon:
1. Akuutti hypertensiivinen enkefalopatia.
2. Pieni aivohalvaus (parannettavissa oleva neurologinen vajaus).
B. Jos neurologinen vajaatoiminta jatkuu yli 3 viikkoa:
1. Hemorraginen aivohalvaus (ei-traumaattinen verenvuoto):
1.1. parenkymaalinen verenvuoto;
1.2. suonensisäinen verenvuoto;
1.3. subarachnoidaalinen verenvuoto;
1.4. subduraalinen verenvuoto;
1.5. ekstradural verenvuoto;
1.6. verenvuotojen sekamuodot.
2. Iskeeminen aivohalvaus:
2.1. Embolinen
2.2. Ei-embolinen (tromboosi, ei-tromboottinen pehmeneminen).
III. Ikeemisen aivohalvauksen kansainvälinen etiopatogeneettinen luokitus TOAST (Adams H.P. et al, 1993): 1) aterotromboottinen; 2) kardioembolinen; 3) lakunaari; 4) liittyvät muihin, harvinaisempiin syihin (vaskuliitti, hyperkoagulaatiosyndrooma, koagulopatiat, valtimon dissektio jne.); 5) tuntematon alkuperä.
IV. Iskeemisen aivohalvauksen luokittelu patogeneettisten alatyyppien mukaan (Vereshchagin N.V. et al. 2000): 1) aterotromboottinen (34 % tapauksista), mukaan lukien valtimoveritulppa (13 %) ja aivoverisuonten tromboosi (21 %); 2) kardioembolinen (22 %); 3) hemodynaaminen (15 %); 4) lakunaari (22 %); 5) hemorheologisen mikrotukoksen tyyppinen aivohalvaus (7 %).
5. Aivohalvauksen riskitekijät
Tärkeimmät muunnettavissa olevat aivohalvausriskiä lisäävät riskitekijät ovat: mistä tahansa alkuperästä johtuva verenpainetauti, sydänsairaus, eteisvärinä, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, diabetes mellitus, pään päävaltimoiden patologia, hemostaattiset häiriöt. Tärkeimpiä ei-muuttumattomia riskitekijöitä ovat sukupuoli, ikä, etnisyys, perinnöllisyys. Elämäntapoihin liittyy myös riskitekijöitä: tupakointi, ylipaino, alhainen fyysinen aktiivisuus, epäterveellinen ruokavalio (erityisesti hedelmien ja vihannesten riittämätön kulutus, alkoholin väärinkäyttö), pitkittynyt psykoemotionaalinen stressi tai akuutti stressi.
Suurten riskitekijöiden esiintyvyys Venäjällä on melko korkea: 59,8 % aikuisista miehistä ja 9,1 % naisista tupakoi; 39,9 %:lla ja 41,1 %:lla on verenpainetauti; hyperkolesterolemia - 56,9 % ja 55,0 %; lihavuus - 11,8 % ja 26,5 %; Miehistä 12,0 % ja naisista 3,0 % käyttää alkoholia liikaa.
6. Aivohalvauksen seulonta on aktiivinen ennaltaehkäisevä tärkeimpien muunnettavissa olevien riskitekijöiden (hypertensio, sydämen rytmihäiriöt, intravaskulaarinen trombin muodostuminen, kaulavaltimoiden ateroskleroottinen ahtauma) havaitseminen, myös oireettomilla potilailla. Yleisimmin käytetyt diagnoosimenetelmät, jotka muodostavat perustan aivohalvauksen seulonnalle väestössä, ovat seuraavat:
1) verenpaineen hallinta, verenpaine/sykepäiväkirjan pitäminen ja tarvittaessa 24 tunnin verenpaineen seuranta (todistustaso A);
2) lipidiprofiili (todistustaso A);
3) koagulogrammi (todistustaso C);
4) verensokeritaso (todistustaso A);
5) kaulavaltimoiden kuuntelu (todistustaso: C);
6) brakiokefaalisten valtimoiden kaksisuuntainen skannaus (todistetaso B);
7) EKG, tarvittaessa Holter-EKG-seuranta ja sydämen ultraääni (todistustaso A).
7. Aivohalvauksen diagnoosi sairaalaa edeltävässä vaiheessa
Yleislääkärin päätehtävänä esisairaalavaiheessa on aivohalvauksen oikea ja nopea diagnoosi, joka on mahdollista valitusten selvityksen, sairaushistorian sekä somaattisen ja neurologisen tutkimuksen perusteella. Aivohalvauksen luonteen (verenvuoto tai iskeeminen) tarkkaa määritystä ei tarvita, se on mahdollista vain sairaalassa aivojen CT- tai MRI-tutkimusten jälkeen. Oikean taktisen päätöksen tekemiseksi potilaan kohdennetusta sairaalahoidosta alueellisessa verisuonikeskuksessa tai erikoissairaalassa on suositeltavaa määrittää todennäköinen aivohalvauksen tyyppi jo esisairaalavaiheessa. Tämä on tarpeen erityisesti subarachnoidaalisen verenvuodon (hermokirurgian osasto - aivovaltimon aneurysman kiireellinen endovaskulaarinen embolisaatio) ja iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä, joka ominaisuuksiltaan vastaa trombolyyttisen hoidon protokollaa (alueellinen verisuonikeskus - kiireellinen laskimonsisäinen systeeminen trombolyysi).
Aivohalvauksen iskeemisen tai hemorragisen luonteen oletettu diagnoosi on mahdollista tiettyjen merkkien yhdistelmän perusteella. Aivohalvauksen kehittymisen kliiniselle kuvalle on pääsääntöisesti tunnusomaista äkillinen (minuuteissa, alle tuntien sisällä) fokaalien (tai aivoverenvuotojen ja subarachnoidaalisen verenvuodon tapauksessa aivokalvon) oireiden ilmaantuminen. Aivohalvauksen oikeaa ja oikea-aikaista diagnosointia varten perhelääkärin on tiedettävä ja kyettävä tunnistamaan neurologisessa tutkimuksessa tälle taudille ominaiset tärkeimmät kliiniset ja neurologiset oireyhtymät (fokusaalinen, aivo-, aivokalvontulehdus).
8. Kliiniset ilmentymät
Aivohalvausta tulee epäillä kaikissa tapauksissa, kun esiintyy akuutteja fokaalisia neurologisia oireita tai äkillistä tajunnantason muutosta. Aivohalvauksen aikana kehittyviä aivojen toimintahäiriöitä ovat: fokaaliset oireet, aivokalvon oireyhtymä (merkit aivokalvon vaurioitumisesta) ja yleiset aivohäiriöt. Aivohalvauksen yleisimmät merkit ja fokaaliset oireet riippuvat aivoverenkierron vaurioista.
I. Kaulavaltimon verensyöttöjärjestelmä (valtimot: kaulavaltimot, keskiaivot, etuaivot):
1. Hemiparees vauriota vastakkaisella puolella: heikkous, kömpelyys, raskaus käsivarressa (olkavyössä), kädessä, kasvoissa tai jalassa. Useammin käsien ja kasvojen vauriot ovat yhdistelmä. Joskus kasvojen toinen puoli voi olla mukana (kasvojen pareesi). Mukana oleva kehon puoli on vastapäätä vahingoittuneen valtimon puolta.
2. Aistihäiriöt: aistihäiriöt, parestesiat, aistimuutos vain käsivarressa, kädessä, kasvoissa tai jalassa (tai erilaisissa yhdistelmissä), useimmiten mukana ovat käsivarsi ja kasvot. Yleensä esiintyy samaan aikaan ja samalla puolella hemipareesin kanssa.
3. Puhehäiriöt: vaikeudet löytää oikeita sanoja, epäselvä ja epäselvä puhe, vaikeudet ymmärtää muiden puhetta (afasia), kirjoitusvaikeudet (dysgrafia) ja lukemisvaikeudet (dysleksia). Epäselvä ja epäselvä puhe, ongelmia sanojen ääntämisessä ja artikulaatiossa (dysartria).
4. Näköhäiriöt: näön hämärtyminen molempien silmien näkökentässä. Mukana oleva näkökenttä on vastapäätä vahingoittuneen valtimon puolta.
5. Monokulaarinen sokeus: yhden silmän näön heikkeneminen. Näkökenttä voi vahingoittua kokonaan tai osittain, ja sitä kuvataan usein katoamiseksi, kalpeudeksi, harmaaksi tai mustaksi täpläksi näkökentässä. Vaikuttavan kaulavaltimon puolella oleva silmä kärsii.
II. Vertebro-basilaarinen verenkiertojärjestelmä (valtimot: nikama-, pää-, taka-aivovaltimot):
1. Huimaus: epävakauden ja pyörimisen tunne. Voidaan yhdistää nystagmiin. Yksittäinen huimaus on yleinen oire useista ei-verisuonisairauksista.
2. Näköhäiriöt: näön hämärtyminen oikealla tai vasemmalla, molemmat silmät ovat mukana samanaikaisesti.
3. Diplopia: kahden kuvan tunne yhden sijasta. Saattaa esiintyä kyseisten esineiden liikkeen tunnetta, häiriötä silmämunien sivulle liikkeessä (okulomotorinen pareesi) tai silmämunien asynkroninen liike.
4. Motoriset häiriöt: käden, jalan, käsivarren tai kasvojen heikkous, kömpelyys, raskaus tai toimintahäiriö. Yksi puolikas kehosta tai (harvoin) kaikki neljä raajaa voivat olla mukana. Kasvot voivat olla mukana toisella puolella ja raajat toisella (vaihtuvat aivorungon oireyhtymät). Pudotuskohtaukset (äkillinen kaatuminen ilman tajunnan menetystä) ovat yleinen oire kaikkien neljän raajan alkavasta halvaantumisesta ilman tajunnan menetystä.
5. Herkkyyshäiriöt: aistihäiriöt, parestesia. Osa kehosta tai kaikki neljä raajaa voivat olla mukana. Yleensä esiintyy samanaikaisesti liikehäiriöiden kanssa.
6. Dysartria: epäselvä ja epäselvä puhe, huono artikulaatio, ääntäminen.
7. Ataksia: staattisen liikkeen rikkominen, epävakaa kävely, sivulle heittäytyminen, kehon toisella puolella oleva koordinaatiohäiriö.
Päädiagnoosin vahvistamisen jälkeen vaikein ja vastuullisin tehtävä on diagnosoida tarkasti ja nopeasti aivohalvauksen luonne (iskeeminen, hemorraginen), koska taudin akuutissa jaksossa jatkohoitotaktiikat riippuvat suurelta osin tästä. Tämä vaatii perusteellisen neurologisen tutkimuksen ohella yksityiskohtaisen analyysin aivohalvauksen historiasta ja kehityksen kulusta. Iskeeminen aivohalvaus (aivoinfarkti) on ominaista:
1) aiempi TIA tai ohimenevä monokulaarinen sokeus;
2) aiemmin todettu angina pectoris tai alaraajojen iskemian oireet;
3) sydämen patologia (sydämen rytmihäiriöt, useimmiten eteisvärinän muodossa, keinotekoisten sydänläppien esiintyminen, reuma, tarttuva endokardiitti, akuutti sydäninfarkti, mitraaliläpän prolapsi jne.);
4) kehitys unen aikana, kuuman kylvyn jälkeen, fyysinen väsymys sekä eteisvärinän hyökkäyksen aikana, mukaan lukien akuutin sydäninfarktin, romahtamisen, verenhukan taustalla;
5) neurologisten oireiden asteittainen kehittyminen, joissakin tapauksissa niiden välkkyminen, eli kliinisten oireiden lisääntyminen, väheneminen ja jälleen lisääntyminen;
6) ikä yli 50 vuotta;
7) neurologisten fokaalioireiden yleisyys yleisiin aivooireisiin verrattuna.
Aivoverenvuodolle on ominaista:
1) pitkäaikainen hypertensio, usein kriisivaiheessa;
2) aivohalvauksen kehittyminen henkisen tai fyysisen stressin aikana;
3) korkea verenpaine ensimmäisten minuuttien ja tuntien aikana aivohalvauksen alkamisen jälkeen;
4) potilaiden ikä ei ole määräävä tekijä, mutta vanhempi ikäjakauma on kuitenkin tyypillisempi aivoinfarktille kuin verenvuodoille;
5) neurologisten ja aivooireiden nopea kehittyminen, jotka johtavat usein muutamassa minuutissa potilaan koomaan (tämä on erityisen tyypillistä aivorungon tai pikkuaivojen verenvuodolle, vaikka se on joskus havaittavissa aivorungon tukoksen aiheuttamien laajojen infarktien yhteydessä päävaltimosta, mutta sille tyypillisiä esiasteita ovat näön hämärtyminen, sumu silmien edessä, kaksoisnäkö, ääntely-, nielemis-, staattiset häiriöt jne.);
6) joidenkin potilaiden tyypillinen ulkonäkö on purppuran sinertävät kasvot, erityisesti hypersteninen rakenne, ja samanaikaisesti pahoinvointi tai toistuva oksentelu;
7) ohimenevien aivoverisuonionnettomuuksien harvinaisuus ja ohimenevän monokulaarisokeuden puuttuminen;
8) voimakkaat yleiset aivooireet, päänsäryn valitukset tietyllä pään alueella, jotka edeltävät (useita sekunteja tai minuutteja) fokaalien neurologisten oireiden kehittymistä.
Subaraknoidiselle verenvuodolle on ominaista:
1) potilaiden suhteellisen nuori ikä (yleensä jopa 50 vuotta);
2) sairaus puhkeaa äkillisesti, keskellä täydellistä terveyttä aktiivisen, erityisesti fyysisen toiminnan aikana;
3) alkuperäinen oire on voimakas päänsärky, jota potilaat usein kuvailevat "siettömäksi" ja mahdollisesti tajunnan menetys;
4) emotionaalisen kiihottumisen toistuva kehittyminen, kohonnut verenpaine ja myöhemmin joskus hypertermia;
5) voimakkaan meningeaalisen oireyhtymän esiintyminen: niskajäykkyys, positiiviset Brudzinsky- ja Kernig-oireet, valonarkuus ja lisääntynyt meluherkkyys, usein fokaalien oireiden puuttuessa;
6) aina - veren esiintyminen aivo-selkäydinnesteessä (lannepunktio).
ARVIOINTIMENETELMÄ TOISTUVAN Aivohalvauksen RISKIN VÄHENTÄMISEEN TOISTUVIEN LÄÄKEHOIDON SUOSITUSTEN NOUDATTAMISEKSI (LIS-2 REKISTERIN mukaan) Tieteellisen artikkelin teksti erikoisalalla "Lääketiede ja terveydenhuolto"
Tieteen uutisia
Pluton kuut osoittautuivat pyörivän kaoottisesti
Hubble-teleskoopin Pluton kuista otettujen kuvien kattava tutkimus osoitti, että Nix ja Hydra huojuvat ja pyörivät arvaamattomasti akseliensa ympäri liikkuessaan kiertoradalla. Asiasta kerrottiin avaruusteleskoopin avulla avaruustutkimuslaitoksen verkkosivuilla.
KamAZ alkoi testata miehittämätöntä kuorma-autoa
Venäläinen KamAZ on alkanut testata ensimmäistä miehittämätöntä kuorma-autoa, joka on luotu KamAZ-5350-sarjan pohjalta. VIST Groupin ja Cognitive Technologiesin kanssa yhteistyössä kehitetyn koneen testit suoritetaan Moskovan alueen Noginskissa sijaitsevan suljetun testialueen radalla. Testipaikalla on kaksi ajoneuvoa: miehittämätön kuorma-auto ja tavallinen, joiden avulla simuloidaan liikennettä saattueessa ja tieesteitä.
Joshua Smithin johtamat Washingtonin yliopiston tutkijat ovat havainneet, että tavallista piirisarjaa käyttävä hieman muokattu Wi-Fi-reititin voi toimittaa sähköä useille laitteille lämpötila-antureista matalaresoluutioisiin kameroihin. Lisäksi tällainen epätavallinen reitittimen käyttö ei heikennä merkittävästi niiden tarjoaman yhteyden laatua. Vastaavan työn esipainos on julkaistu osoitteessa arXiv.org.
American Heart Association ja American Stroke Association (AHA/ASA) ovat päivittäneet suosituksensa akuutin iskeemisen aivohalvauksen endovaskulaarisesta hoidosta ja suosittelevat sitä nyt voimakkaasti tietyille potilaille. Syynä tähän päätökseen oli uusi tieto viidestä viime kuukausina julkaistusta tutkimuksesta: MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME ja REVASCAT. "Erityinen päivitys vuoden 2015 AHA/ASA-ohjeisiin varhaisen akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitoon endovaskulaarisessa terapiassa" julkaistiin verkossa 29. kesäkuuta 2015. Stroke-lehdessä.
Eräiden aivohalvauspotilaiden endovaskulaarinen hoito on saanut korkeimman mahdollisen suosituksen - luokka I, todistetaso A - ja tämä on ensimmäinen kerta, kun tällaista hoitoa suositellaan voimakkaasti aivohalvauksen hoitoon. Asiakirjassa suositellaan myös, että stentinnoutajaa käytetään endovaskulaarisissa interventioissa aina kun mahdollista, koska niitä on käytetty uusissa tutkimuksissa positiivisin tuloksin ja koska ne näyttävät tuottavan hyvän reperfuusion nopeammin. Asiakirjassa suositellaan kuvantamista varten yksinkertaista strategiaa, joka yksinkertaisesti vahvistaa veritulpan olemassaolon suuressa valtimossa ja arvioi, onko siellä mahdollisesti elinkelpoista aivokudosta käyttämällä ei-invasiivista tietokonetomografiaa (pisteet > 6 Alberta Stroke -ohjelmassa). [ASPECT-asteikko]). Potilasvalinta tälle indikaattorille perustui siihen, että useimmissa positiivisissa tutkimuksissa mukaanottokriteeri oli >6 pisteen ASPECT-pistemäärä. Potilaat, joilla oli pienempi pistemäärä, otettiin mukaan vain yhteen tutkimukseen (MR CLEAN), eikä interventio ollut erityisen tehokas tässä alaryhmässä. Ohjeen kirjoittajat kommentoivat, että eri tutkimuksissa on käytetty erilaisia melko monimutkaisia kuvantamisalgoritmeja, joiden tarkoituksena on tunnistaa ne potilaat, jotka todennäköisimmin hyötyvät eniten. Koska lähestymistavat tähän olivat kuitenkin erilaisia kaikissa tutkimuksissa, asiantuntijat eivät tällä hetkellä ole varmoja siitä, onko monimutkaisemmilla algoritmeilla mitään etua yksinkertaisimpaan tutkimukseen sisältyvään strategiaan verrattuna.
Yleisesti ottaen uuden asiakirjan tärkeimmät säännökset voidaan tiivistää seuraavasti:
- Mikään näistä uusista löydöistä ei muuta sitä tosiasiaa, että potilaat, joilla epäillään aivohalvausta, on kuljetettava nopeasti erikoistuneisiin keskuksiin, joissa he voivat saada kudo(tPA). Se on edelleen akuutin iskeemisen aivohalvauksen ensimmäinen hoitolinja.
- Kaikilla potilailla, jotka täyttävät endovaskulaarisen hoidon kelpoisuuskriteerit, tämäntyyppistä hoitoa tulee harkita tPA:n lisänä. Jos potilaalla on aihetta endovaskulaariseen hoitoon, hänet tulee viedä erikoistuneeseen aivohalvauskeskukseen, jossa tämä toimenpide voidaan suorittaa.
- Suonensisäistä hoitoa tarvitsevien potilaiden nopean kuljetuksen varmistamiseksi erikoiskeskuksiin on tarpeen toteuttaa tiettyjä logistiikkajärjestelmiä (esimerkiksi tuuletinrakenne).
Potilaan kelpoisuuskriteerit endovaskulaariseen hoitoon stentinnoutajalla (luokka I, todisteiden taso A) on muotoiltu asiakirjassa seuraavasti:
- Modified Rankin Scale (MRS) -pistemäärä ennen lyöntiä 0-1 piste;
- Akuutti iskeeminen aivohalvaus yhdistelmä-tPA:n jälkeen annettiin suonensisäisesti 4,5 tunnin sisällä ensimmäisestä oireiden alkamisesta;
- Aivohalvauksen syy on keskimmäisen aivovaltimon (MCA) sisäisen kaulavaltimon tai proksimaalisen osan (M1) tukos;
- Ikä 18 vuotta tai vanhempi;
- National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) -pistemäärä 6 tai korkeampi;
- ASPECT-pistemäärä 6 pistettä tai enemmän
- Mahdollisuus aloittaa hoito (verisuonipunktio) 6 tunnin sisällä oireiden alkamisesta.
- Reperfuusio tulee saada aikaan mahdollisimman aikaisin, ja jos hoito aloitetaan myöhemmin kuin 6 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta, endovaskulaarisen hoidon tehokkuus on kyseenalainen.
- Suonensisäinen hoito on järkevä vaihtoehto, kun tPA on vasta-aiheinen huolellisesti valituilla potilailla, joilla on verenkierron etutukos. Valtimonsisäistä trombolyysiä voidaan harkita myös huolellisesti valituilla potilailla, joilla on vasta-aiheinen suonensisäinen tPA alle 6 tunnin kuluttua aivohalvauksen alkamisesta, mutta tämän seurauksia ei tunneta.
- Suonensisäinen hoito "voi olla kohtuullinen (vaikka hyöty jää epäselväksi") huolellisesti valituilla potilailla, joilla on M2- tai M3-MCA:n tukkeuma, anterioriset aivovaltimot, nikamavaltimot, tyvivaltimot tai taka-aivovaltimot; jotkut alle 12-vuotiaat potilaat; ne, joiden aivohalvausta edeltävä mRS-pistemäärä on yli 1 piste, sekä henkilöt, joiden pistemäärä on alle 6 pistettä ASPECT-asteikolla tai alle 6 pistettä NIHSS-asteikolla.
- tPA:n antamisen jälkeen potilaiden seurantaa kliinisen vasteen arvioimiseksi ei tarvita, eikä sitä suositella ennen endovaskulaariseen hoitoon siirtymistä.
- Yhdessä stentinnoutajan kanssa näyttää olevan hyödyllisempää käyttää proksimaalista palloohjainkatetria tai suuren luumenin distaalista pääsykatetria mieluummin kuin vain kohdunkaulan ohjauskatetria, ja lisätekniikat, kuten valtimonsisäinen trombolyysi, voivat olla hyödyllisiä optimaaliset angiografiset tulokset.
- Voi olla, että akuutin iskeemisen aivohalvauksen endovaskulaarisessa hoidossa tietoinen sedaatio on yleisanestesian sijaan parempi. Lopullinen anestesiatekniikan valinta endovaskulaariseen hoitoon on kuitenkin tehtävä yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan riskitekijät, toimenpiteen sietokyky ja muut kliiniset ominaisuudet.
